Economie et Politique - Revue marxiste d'économie
Nous publions les propositions que les parlementaires communis tes et républicai ns ont élaborées pour une réforme progressiste de l’assurance maladi e. Elles sont le fruit d’un travail approfondi depuis de nombreuses années, en collaboration avec la commissi on nationale du PCF, avec les organisations syndical es, les professionne ls de santé et les usagers.
« La nation assure à l'individu et à la famille les conditions nécessaires à leur développement. Elle garantit à tous, notamment à l'enfant, à la mère et aux vieux travailleurs, la protection de la santé, la sécurité matérielle, le repos et les loisirs. Tout être humain qui en raison de son âge, de son état physique ou mental, de la situation économique, se trouve dans l'incapacité de travailler a le droit d'obtenir de la collectivité des moyens convenables d'existence ». Préambule de la Constitution de 1946
C’est dans une France exsangue, meur trie et ruinée par quatr e sombr es années d’occu pation, que fut créée en octo bre 1945 la Sécur ité sociale, l’une des mesur es majeures précon isées par le programme du Conse il National de la Résistance .
A l’initiative du Par ti commun iste frança is et de la CGT, cet acte coura geux et visionna ire devait contr ibuer à assur er à chacun une protect ion individuelle devant les risques sociaux de toute natur e suscept ibles de rédu ire sa capacité de gains. Alimentée par une cotisation sociale ass ise sur les salaires distr ibués en contr epar tie des richesses créées par les tra vailleurs , la sécur ité sociale ancra it son financement dans l’entr eprise tout en le faisant échapper aux règles du mar ché et de la concurr ence , ainsi qu’à l’emprise de l’Etat . La gest ion de ces fonds et les prestat ions qu’ils permetta ient , étaient alors assumées par les représentants des salariés selon les règles de la représentat ion démocrat ique.
Chacun contr ibuant selon ses moyens et recevant selon ses beso ins : les fondateurs de la sécur ité sociale affirmaient les principes de solidarité, d’universa lité et de démocrat ie au cœur d’un nouvel édifice social profitable au développement du pays.
C’est pour quoi, l'existence du système actue l de protection sociale représente pour la Nation un acquis majeur du 20e siècle qu’il con vient de préser ver aujour d’hui.
Pour tant , la réduct ion des inégalités sociales et des inégalités terr itor iales en matière d’accès aux soins comme la couverture d’autr es risques sanitaires et sociaux, exigent justement de renforcer la logique du système actue l et non d’ouvrir des pans entiers de la protect ion sociale aux assu reurs privés.
Aujour d’hui, les besoins en la matière sont encor e plus vastes que jamais. D’une par t, les progrès de la médec ine, des sciences et des techn iques ouvrent des poss ibilités immenses pour que tous accè dent à des soins de haute qualité. De nom breux fléaux peuvent maintenant êtr e éra diqués. D’autr e par t, l’Organisation Mon diale de la Santé définit la santé comme un état de com plet bien-êtr e physique, menta l et social, et non plus seulement comme l’absence de maladie ou d’infirmité. Avec la lutte contr e la maladie et les infirmités, il s'agit alors pour notr e système de santé de faire face à l'engagement de toutes les capacités humaines.
Ces besoins humains nouveaux qui témo ignent des trans format ions du monde et obligent à une adaptation permanente , sont en même temps des besoins pour l'efficac ité même du développement de la société. En effet, une société c'est d'abord la poss ibilité d'utiliser son inte lligence , son éner gie, ses com pétences , et pour cela, c’est pouvoir bénéficier de la garant ie que quoi qu'il arr ive, ses besoins de santé , de retra ite, de consommat ion seront assurés .
Aujour d'hui, cette recherche d'efficacité s'accr oît du fait de la crise des sociétés développ ées , mais auss i parce qu’elle const itue le moyen dynamique d'affronter la mond ialisat ion. Etre efficace , c'est avoir un peuple et des salariés en pleine possess ion de leurs moyens. Etre efficace , c'est auss i lutter contr e les inégalités en ne laissant pas chacun avec ses seuls moyens financ iers personne ls pour répondr e aux besoins de protect ion sociale.
Cependant, de tels objectifs pour l’assurance maladie ne peuvent s’envisager sans de profondes réformes de son financement et de son fonct ionnement .
Les logiques libéra les ont facilité la réduct ion des dépenses publiques soc iales, cons idérées comme un
« coût ». Depuis plus de 20 ans , les différents plans de sauvetage et de redressement , les success ives lois de financement de la sécur ité sociale se sont tradu its par une réduct ion des rem boursements , par la créat ion d’enveloppes budgétaires ayant pour objectifs de contrô ler leur utilisation et chercher à rédu ire l’offre de soins.
Pour autant , et alors que nous nous y sommes toujours opp osés , cette politique de restr iction des dépenses de santé remboursa bles et de rat ionnement budgétaire est restée un échec. Elle n’a contr ibué qu’à l’approfondissement des inégalités sociales et géograph iques de santé et à la réduct ion de notr e taux de remboursement des soins pour en faire aujour d’hui l’un des plus faible d’Europe. Pire, elle n’a jamais réso lu la quest ion du déficit financ ier de la sécurité sociale. Celui-ci s’est d’ailleurs régulièrement creusé , au point de créer aujour d’hui, une véritab le crise du finance ment de l’assurance maladie.
Or pour cette quest ion, à part les parlementa ires commu nistes et répub licains, personne au Parlement n’a eu l’audace de regarder du côté du déficit des recettes . Pour ne pas s’opp oser à la logique libéra le d’une politique salariale et de l’emploi dictée par les critèr es de renta bilité financ ière du Medef, les différents gouvernements sont restés volontairement inact ifs. Pour tant , la montée du chôma ge au motif d’une recherche de flexibilité de l’em ploi, la politique d’exonérat ion des cotisations patronales et la pression sur les salaires et l’emploi au nom d’une réduct ion du coût du tra vail sont autant de raisons de cette crise de finance ment . Et le mal profond de la sécur ité sociale est bien là, dans l’insuffisance de ses recettes . Ainsi, le déficit se creuse dramat iquement et devient le prétexte à la privatisation et à l’exigence du sacr ifice inélucta ble. Aujour d’hui, après avoir remis en cause le principe de la couverture socialisée du risque vieillesse , le gouvernement voudrait aujour d’hui mettr e à mal le principe de la cou ver tur e socialisée, générale et intégrale du risque maladie.
Les mesur es déjà mises en œuvre, dont l’augmentat ion du forfait hos pitalier, le déremboursement de nom breux médicaments y com pris des vaccins, la réduct ion des droits des bénéficiaires de l’AME et de l’APA, le renforcement des contrô les des personnes souffrant d’une affection de longue durée , la tar ificat ion à l’act ivité ou l’autor isation donnée à l’industr ie pharmaceut ique de fixer librement le prix des médicaments inno vants témo ignent du sens très libéra l que le gouvernement enten d donner à la réforme , devant aboutir à privilégier la responsa bilité individuelle au détr iment de la solidarité nationale.
Si le déficit est impor tant , il n’est pas pour autant insur montab le. Actionner le levier des recettes permettra it d’enrayer cette spirale per verse et autor isera it le retour à l’excè d ent sans p our autant diminuer l’en velo pp e d es dépenses . Notamment , et nous n’avons jamais cessé de le répéter , une réforme du financement incitat ive à l'augmentat ion de la masse des richesses produites et dissuas ive à l'accumu lation cons idéra ble des profits financ iers , offrirait les moyens de répondr e aux besoins de santé de la population. Mais ceci implique auss i un nou veau type de croissance et de gest ion des entr eprises ainsi qu'une autr e répar tition des richesses .
Ces objectifs sont indissoc iables de l'exigence d'une politique orientée , d’une par t, vers la construct ion d'un nou veau système de sécur ité d'emploi et de format ion, la réponse aux besoins de notr e époque en matière de formation, d’autr e part, vers la progression du pouvoir d'achat des salaires, pensions, minima sociaux nécessa ire pour souten ir un nou veau type de croissance app uyé sur le développement des ressour ces humaines. Plus qu’à le rédu ire, ces éléments encoura gent à donner un nou vel élan à notr e système de protect ion sociale. C’est l’objet des propositions des député-e-s du groupe commun iste et répub licain et des sénateurs du grou pe commun iste , répub licain et citoyen. Rejetant sans appel la dérive vers la privatisation ou l’état isation de notr e système d’assurance maladie, ces propositions s'inscr ivent dans la cont inuité des acquis du passé et dans la pers pective d'une solidarité renforcée et élargie.
Les gouvernements success ifs ont tous déploré que la prévention et l’éducat ion à la santé restent les « parents pauvres » des politiques de santé . A juste titr e, ils ont dénoncé la faiblesse de la par t financ ière qui y est consa crée (3,6 milliards d’eur os sur 145 milliards dest inés à la santé ).
Pour tant , ils ont tous contr ibué au désen gagement de l’Etat du secteur de la médec ine préventive. La médec ine scolaire a été littéra lement abandonnée au point que les obligations légales de suivi médical des enfants scolarisés ne sont plus assurées ni pour l’ensem ble de la population scolarisée ni sur l’ensem ble du terr itoire. Les con ditions de tra vail sont laissées au bon vouloir du patr onat alors que tous les indicateurs de la santé au tra vail révèlent une détér iorat ion de cette situat ion et une sous déclarat ion d es acc id ents et mala dies pr ofess ionne lles p ar les employeurs . La lutte contr e les risques environnementau x et alimenta ires est au point mor t malgré les désastr es de la vache folle ou de la légionellose.
Le vote récent d’une loi de santé publique ne fait que confirmer ce constat . Loin de répondr e aux enjeux sanitaires, cette loi cou plée à la décentra lisat ion selon M. Raffarin, entér ine dans les faits, le principe du désen gagement financ ier de l’Etat centra l dans la con duite de la politique de prévention, et le trans fer t sur les régions, du coût de cette politique. Elle est venue confirmer que ce gouvernement n’enten dait pas faire véritab lement de la santé sa priorité. Pas plus qu’il n’était disposé à approcher la problématique de la prévention dans sa globalité, en agissant également positivement sur l’environnement économ ique et social des individus.
S’il est impérat if de réaffirmer le rôle de l’Etat dans la définition des objectifs de santé publique et de prévention, il est auss i impérat if de réen gager l’ensem ble des structur es publiques nationales et régionales dans leur financement . Il est aujour d’hui impér ieux d’enclenc her une nou velle dynamique par des actes concr ets pour faire de la prévention une réelle priorité.
Il ne peut y avoir de véritab le politique de prévention sanitaire et lutte contr e les risques sanitaires sans un développement de la recherche scientifique dans ces secteurs . C’est auss i à par tir d’elle que peut s’envisager une lutte efficace contr e les maladies à la fois en termes de lutte et d’anticipation. La recherche doit devenir une priorité nationale et bénéficier de moyens humains et financ iers consé quents .
Il convient donc de dégager des moyens accrus pour les inst itut ions existantes (PMI, médec ine scolaire, médec ine du tra vail) et la créat ion de structur es spéc ifiques pour les chômeurs , exclus et précaires (financées par l’Unedic), ainsi que pour les retra ités (financées par la Cnav)
La régularité des consu ltat ions de médec ine généra le est la meilleur e garant ie d’une prévention généra lisée. Mais le prix de cette consu ltat ion et son remboursement insuffisant sont un obst acle pour la par tie de la population qui en a le plus besoin. La généra lisation du tiers payant dispensant de l’avance de frais, et l’amé liorat ion du tau x de remboursement sont donc des mesur es contr ibuant à la prévention.
Si le niveau national est le plus efficace pour définir les objectifs et la politique de santé , le niveau régional est le plus pertinent pour sa mise en œuvre. Par ailleurs , la région const itue le niveau administrat if le plus adéquat pour impliquer les élus, les usagers et les professionnels de santé dans cette politique de prévention.
La nutr ition étant un déterm inant majeur de la santé , s’il con vient de mener des actions d’éducat ion à la santé en direction des enfants comme de l’ensem ble des consom mateurs , il impor te également d’informer systémat iquement et com plètement ces derniers en posant à la charge des industr iels des obligations strictes notamment en terme d’étiqueta ge.
L’éducat ion à la santé est un moyen incontourna ble de prévenir les risques quotidiens pour la santé des personnes . Elle doit devenir un enjeu national et utiliser l’ensem ble des canau x publics et sans but lucrat if de diffusion à sa disposition.
Le gouvernement vient de suppr imer le caractèr e obligato ire de cer taines vaccinat ions dans le but de faire quelques économ ies supp lémenta ires. De la même façon , les différents gouvernements ont incité les profess ionne ls de santé à limiter les actes médicaux de contrô le com plémenta ire et culpabiliser les assurés sociaux jugés res ponsables d’une surconsommat ion d’actes médicaux grevant les budgets de l’assurance maladie. Pour tant , l’efficacité de la politique préventive en matière de santé passe par la sur veillance sanitaire systémat ique des populations. Par ailleurs , le coût déclaré pour l’assurance maladie est largement supér ieur à celui induit par son dépistage.
En matière de santé scolaire, la législation fait obligation à l’éducat ion nat ionale d’organiser une visite méd icale avant l’entrée en 6e, puis de prévoir des visites médicales régulièr es d urant la sco lar ité . Aujour d’h ui, dans de nom breux dépar tements , la médec ine scolaire est dans l’inca pacité d’assur er cette obligation faute de moyens huma ins et financ iers . Pour tant , ces visites sont des moments privilégiés pour déceler chez les enfants des pathologies qui influent sur leur santé mais auss i sur leur développement scolaire. Et à l’inverse , elles sont des occasions uniques pour les enfants d’engager le dialogue sur des difficultés qui leur sont propres avec des profess ionne ls en charge de les aider à les résoudr e. Enfin, cette visite médicale annue lle sera it auss i l’occas ion pour cer tains de ces enfants de voir régulièrement un médec in, quan d la situation profess ionne lle et sociale de leurs parents les en empêche.
Alors que la législation des accidents du tra vail a été une des premières grandes lois sociales du 19ème siècle, aujourd’hui accidents et maladies professionne lles sont moins bien indemnisés que les accidents de la vie quotidienne .
L’object if de la médec ine du tra vail est de contr ibuer à améliorer la santé des salariés dans l’entr eprise au moyen d’une adaptation des con ditions de tra vail. Dans un arrêté récent du gouvernement confirmé par le Conse il d’Etat, la majorité au pouvoir tente de renverser le principe en deman dant aux médec ins du tra vail d’adapter le tra vailleur aux emplois dans l’entr eprise, au moyen d’une sélection médicale, psychologique, voire génét ique des can didats . Cette deman de nou velle dénatur e le rôle des médec ins du travail. Il faut caté goriquement rejeter l’objectif de sélection des salariés selon leur aptitude médicale et développ er les con ditions qui garant issent l’indépendance des médecins du travail face au patronat . Il convient donc d’envisager de suppr imer le dispos itif actue l du cer tificat d’aptitude pour lui subst ituer un système évaluant le degré d’exposition aux risques que com por te le poste pour le salarié.
La législation du tra vail a prévu la créat ion d’un CHSCT dans les entr eprises de plus de 50 salariés. Or le parc des entr eprises frança ises est const itué à 70% d’entr eprises de moins de 50 salariés. Et c’est dans ces entr eprises que les risques sanitaires sont les plus impor tants .
Une des caractér istiques de la réduct ion du nom bre d’accidents du tra vail sur les cinquante dernières années réside cer tes dans le contrô le supp lémenta ire assuré par les représentants du personne l, mais sur tout dans la sous déclarat ion par l’em ployeur des cas de maladie professionne lles et d’accidents du tra vail. On est ime aujour d’hui à 140 000 par an, le nom bre de cas pathologiques imputab les aux con ditions de tra vail. C’est un préjudice impor tant pour les com ptes de l’assurance maladie qui prend en charge sur le régime de base ces maladies alors qu’elles sont imputab les au régime des accidents du tra vail et maladies profess ionne lles . Il est norma l de res ponsa biliser les employeurs face aux com ptes de la sécur ité sociale et tout abus doit êtr e sévèrement sanct ionné .
La non reconna issance rap ide des maladies profess ionnelles const itue un élément centra l de l’améliorat ion de la santé au tra vail et de la prise en charge légitime des accidentés du travail. La quest ion des éthers de glycol en est par exemple une illustrat ion typique. Alors que la dangerosité de ces matières utilisées dans la peintur e ou dans différents solvants , est parfaitement connue et reconnue au niveau internat ional, il demeur e toujours difficile de faire reconnaître officiellement ces substances comme étant à l’origine de nom breux cancers . Et en atten dant, de nom breux salariés sont touchés par ces cancers , et eux ou leur famille ne sont pas indemnisés ni pris sanitairement en charge comme il le faudrait.
Le patr onat est en position d’êtr e juge et par tie pour l’indemnisation des accidents et maladies dont la loi reconnaît pour tant qu’il est à priori responsa ble. Non seulement il vient de revenir siéger en position de blocage dans les instances de la branc he AT – MP de la sécur ité sociale, mais il deman de la privatisation tota le de cette branc he, au nom de la « com pétence acquise par les assurances pour les voitur es ou les logements » .
Pour garant ir aux médec ins du tra vail un statut véritablement indépen dant , il faut confier la gest ion de ces ser vices de santé au tra vail non aux employeurs mais majoritairement aux salariés.
Une des difficultés majeur es de la reconna issance du préjudice sanitaire vécu par les salariés au moment de leur activité profess ionne lle et donc de son indemnisation rés ide dans la difficulté de faire la preuve de la res ponsabilité patronale. Un signalement dans le dossier médical des assurés sociaux, des facteurs de risques rencontrés durant la vie profess ionne lle, permettra it de répondr e à cette difficulté.
L’État doit assumer ses res ponsa bilités en assurant le contrô le et en prévenant le risque pour les populations et l’environnement . Les consé quences sanitaires des épidémies de légione llose , de l’explosion de l’usine AZF de Toulouse , des pollutions liées aux centra les d’incinérat ion des déchets, etc ., méritent que soient recons idérées les moyens permettant de répondr e aux enjeux de santé publique.
Depuis 1945, le droit de se soigner est acté dans le quotidien des tra vailleurs .
L’assurance maladie issue de notr e sécur ité sociale s’est donnée pour vocation d’assur er la prise en charge financ ière ou en natur e des effets de la maladie. La généra lisat ion progress ive du salariat et de l’assurance maladie aux non salariés ont perm is d’assur er le droit à une cou ver tur e médicale uniforme pour l’ensem ble de la population.
Pour tant , aujourd’hui, ce droit est de moins en moins bien garant i. L’inégalité devant la maladie et la mor t tend à se creuser de nouveau. En raison de la part toujours croissante laissée à la charge des patients au cours des vingt dernières années , environ 25% des dépenses de santé , une large frange de la population frança ise ne peut accé der à cer tains soins. Faute de moyens financ iers suffisants , 14% de la population, et 30% de chômeurs , renoncent à se soigner. En 1999, la créat ion de la cou ver tur e maladie universe lle com plémenta ire ambitionna it pour les ména ges les plus pauvres de reméd ier à ces difficultés rencontrées dans l’accès aux soins. Aujourd’hui, la CMU s’avère moins universelle qu’il n’y paraît. Reste également entière la quest ion du rôle centra l de la cou ver tur e com plémenta ire dans l’accès aux soins, l’assurance maladie obligato ire dans le cadre de la sécur ité sociale, ne finançant que très par tiellement les dépenses des soins de spéc ialistes , les lunettes ou les prothèses denta ires notamment .
Cette straté gie du trans fer t de charge vers les malades, mise en place par les gouvernements success ifs au nom de la rec herche de l’équilibre des com ptes de la sécur ité sociale, a été forma lisée par le Medef de façon très claire au tra vers des rappor ts Chadelat et Coulomb. C’est dans cette voie que désire s’engager le gouvernement , en usant de la réduct ion du périmètr e de la prise en charge que cer tains souha itent aujour d’hui définir selon le conce pt de « petits risques et gros risques » ou « responsa bilité individuelle et res ponsa bilité collective » .
Or, ce périmètr e de prise en charge n’a aucune raison d’êtr e limité. Le critèr e financ ier ne peut êtr e opposa ble au critèr e de beso ins de santé pour le définir Il doit êtr e évolutif en fonct ion des besoins, des pratiques médicales et du progrès scientifique. C’est le sens d’une recon quête de la protect ion sociale dans laquelle nous souha itons engager le pays.
tous à l’accès aux soins.
C’est la just ice : pour com battr e les inégalités devant la maladie. C’est l’efficacité : puisqu’un recours rap ide aux premiers soins, et mieux encor e à la prévention, est le meilleur moyen d’éviter ou de limiter les maladies graves. Pour aller dans ce sens de la gratu ité tota le, nous proposons des avancées imméd iates et progressives. De cette manière, cette généra lisat ion permettra it en outr e d’aller dans le sens d’une extinction du dispos itif CMU rendu obsolète, en assurant leur réintégration dans le régime commun .
La détect ion précoce des handicaps ou des maladies n’a de sens que si on assur e à tous l’accès aux soins néces saires et aux soins de suite. Cela s’assoc ie à l’idée d’éten dre progress ivement la gratu ité à tous les actes de médec ine pr évent ive comme nous en avons défini le sens . Nous pensons par ticulièrement aux vaccinations (y com pris celles qui ne sont pas obligatoires) et aux actes de dépistage dont l’utilité est scientifiquement reconnue .
Au motif que les maladies longues et coûteuses représentent une par t impor tante des dépenses d’assurance maladie la majorité de droite en place en 1987 a suppr imé cette procé dure. Elle permetta it d’assur er la gratu ité des soins pour les personnes dont l’état de santé généra l néces sitait des soins multiples et coûteu x.
Pour l’essent iel, les bénéficiaires étaient des personnes âgées. Quant aux maladies chroniques, elles const ituent un fléau moderne qui pèse de plus en plus lour d dans les dépenses de santé des ména ges et handicapent parfois lour dement les personnes qui en sont affectées .
Là encor e les pr incip au x b éné ficiaires ser ont les personnes âgées. Actue llement en long séjour la moitié des dépenses reste à la charge des malades ou de leur famille sous prétexte qu’il s’agit de frais d’hébergement . Comme si par exemple, la qualité de l’alimentat ion pouvait êtr e séparée des soins.
Parmi les dépenses de santé les plus impor tantes pour les ménages, les soins de suite et de rééducat ion const ituent un poste non négligeable.
En effet, ou bien un médicament est efficace et il doit êtr e remboursé à taux plein; ou bien il est inefficace et il doit êtr e retiré du marché pharmaceut ique. Cette évaluation doit se faire dans la transpar ence et indépendamment des questions de financement . Cette première mesur e préparera le relèvement du taux de remboursement de tous les médicaments , en par ticulier les plus inno vants .
Le forfait hos pitalier const itue une véritab le barr ière à l’accès aux soins. En augmentant brutalement le forfait hospitalier, le gouvernement cherche à dresser une barrière financ ière à l’accès à l’hôpital. C’est le principe même de cette barr ière qui doit êtr e suppr imé.
En même temps que la revalorisation légitime des actes méd icaux, il est nécessa ire d’éten dre le tiers payant et donc de divers ifier les modes de rémunérat ion des médecins libérau x. Il s’agit d’une mesur e de solidarité et d’efficacité de la réponse aux besoins de santé .
Dans le paysage sanitaire, les centr es de santé sont aujour d’hui minoritaires. Les problèmes qu’ils rencontr ent résu ltent de la réduct ion des moyens de la sécur ité sociale. Parmi les raisons de fond d'un tel intérêt citons en premier lieu le fait que le centr e de santé soit un ser vice public : il garant it un accès égal pour tous aux soins de qualité. Mais auss i il s'app uie sur des principes universa listes et solidaires. Il met en place des coo pérat ions là où d'autr es prônent la concurr ence : le travail d'équipe est le fondement profess ionne l de son activité. Il met de la distance entr e la maladie et l'argent : il favorise l’accès aux soins de tous les patients par la pratique du tiers payant. Il s'app uie sur les sciences et les techn iques et cherche à en mettr e les bénéfices à la dispos ition de tous . Il est un outil de proximité. Il peut êtr e un instrument de démocrat ie san ita ire en tra vaillant à ce que les personnes concernées s'y invest issent . Il permet l'inter vention des gens ne sera it-ce que parce que ses gest ionna ires sont les représentants directs des usagers. De ce point de vue, il est en avance sur toutes les autr es structur es de soins. Il recherche efficacité et efficience : efficacité sanitaire et sociale, mais auss i efficience économ ique dans une recherche maintenant largement partagée d'optimisation de l'utilisation des moyens mis à dispos ition. Il aide à la réduct ion des inégalités sociales en matière de santé . Il par ticipe bien souvent maintenant à la promot ion de la santé au-delà du curat if par la mise en oeu vre d'act ions de pr évent ion et d'éducat ion pour la santé . A ce titre il est véritablement un instrument de santé publique.
En même temps que nous voulons revaloriser les con ditions de rémunérat ion et de tra vail de toutes les formes d’exercice de la médec ine nous dénonçons le principe même du secteur 2 à honora ires libres. En effet, il intr oduit une inégalité d’accès aux soins fon dée sur les revenus des personnes . Il n’est just ifié par aucun motif d’ordre sanitaire. De même , les structur es hospitalières publiques , sans but lucrat if par définition, ne peuvent accue illir des lits privés.
S’il faut se donner les moyens d’hos pitaliser ou d’héberger les personnes âgées qui en ont besoin, il faut d’abord répondr e à l’as piration très for te de ces personnes à rester chez elles, dans leur environnement . Les aides en ce sens sont très inégales, dépen dant de l’engagement et des moyens de collect ivités locales ou d’assoc iations . C’est un véritab le ser vice public qu’il faut mettr e en place avec tout par ticulièrement un personne l formé , doté d’un véritab le statut .
L’industr ie du médicament est un des secteurs d’activité les plus profitab les de l’économ ie mond iale, et notamment de l’économ ie frança ise. Avec parfois des seuils de rentabilité de l’ordre de 15%, les entr eprises pharmaceut iques font des profits cons idéra bles sur le dos des malades et des assurés sociaux.
Car la réa lité est que l’industr ie pharmaceut ique choisit l'orientat ion de ses recherches ou, selon ses pers pectives de profits, en sacr ifie des domaines entiers , au mépr is des besoins. Elle commer cialise sous le nom d'inno vation un principe actif à peine reman ié et échappe, par ce procé dé, à la tombée dans le domaine public de ses molécules les plus renta bles.
En outr e, elle déterm ine seule, depuis la réforme Matté i (loi de financement de la sécur ité sociale pour 2003), le prix de vente des nou veautés que le laborato ire concerné aura lui-même qualifiées d’innovantes . Ajoutée à la liber té depuis longtemps acquise des prix des nou veaux médicaments à l'hôpital, consécut ive à l'absence de concurr ence sur des molécules très pointues , cette dispos ition alourdit la factur e de la branc he maladie de la Sécur ité sociale que paient les assurés sociaux. Pour tant , quoi qu’en dise le gouvernement pour culpabiliser les assurés sociaux, le médicament n’est pas une mar chan dise comme les autr es . Personne ne consomme des médicaments comme il mange du pain.
Se pose, en fait, le problème d'une maîtrise publique de l'industr ie pharmaceut ique. Ce sera it la meilleur e réponse aux besoins des malades, avec imméd iatement un droit de contrô le des salariés, des profess ionne ls de santé et des assoc iations de malades sur les choix de recherche et de production et sur la fixation des prix des médicaments .
Les Parlementaires communistes et républicains proposent de :
L’autonom ie de décision de l’industr ie pharmaceut ique en matière de recherche ou de fabrication des méd icaments soulève un grave problème d’ordres ét hique et économ ique. Par quelles raisons peut-on just ifier l’abandon de la recherche médicale dans des pans entiers de la médecine ? A-t-on le droit de laisser cer taines personnes atte intes de pathologies non renta bles, comme les maladies orphelines puisque ne concernant que trop peu de personnes ou comme les populations de pays pauvres n’ayant pas les ressour ces pour acheter les médicaments , sans moyens de se soigner ? En France , la com plexe réglementat ion qui entour e la mise sur le mar ché des méd icaments et le contrô le de leur efficacité facilitent la liber té de mouvement de l’industr ie pharmaceut ique. Les firmes ont en tout cas repéré les faiblesses du système et les exploitent à l'envi. L'existence concom itante du Comité économ ique des produits de santé (CEPS) qui décide de l'autor isation de mise sur le marché (AMM) d'un médicament pour l'étern ité
Le problème majeur de la politique du médicament pour l’assurance maladie rés ide dans la définition du prix des médicaments et de leur valeur thérapeut ique. En effet, il n’est pas rare de constater que de nom breux médicaments prescr its par les médec ins, et donc remboursés par l’assurance maladie, ont une efficacité thérapeut ique faible. Dans ces con ditions , lors qu’il peut leur êtr e subst itué un méd icament à valeur thérapeut ique plus impor tante , l’Agence doit pouvoir administrat ivement , en collaboration avec le Comité économ ique des produits de santé , obtenir sa dispar ition des listes des médicaments . Ce principe valide l’idée selon laquelle soit un médicament est efficace , et au quel cas il doit pouvoir êtr e prescr it et remboursé par l’assurance maladie dans tous les cas , soit un médicament n’est pas efficace et il doit êtr e retiré de la liste des médicaments et êtr e commer cialisé comme un produit quelcon que.
Cer tains méd icaments cons idérés comme très utiles n’ont pas été ou ne sont pas actue llement remboursés car la deman de n’a volonta irement pas été faite par l’entr eprise exploitante . Dès lors cer tains laborato ires, ayant obtenu une autor isation de mise sur le marché, ne déposent pas de deman de de rem boursement par l’assurance maladie. Cette démar che permet aux industr iels de la pharmacie d’éviter que des méd icaments à ser vice méd ical ren du impor tant (les molécules inno vantes) restent en dehors de toutes les procé dures visant à autor iser leur remboursement par l’assurance maladie et consé quemment à fixer un prix raisonnab le pour ce médicament . Très concrètement , il s’agit d’éviter toute liber té du prix des méd icaments pour permettr e de les rendre ainsi acces sibles aux malades. D’une façon généra le, il faut tendr e vers l’idée que le prix d’un médicament doit pouvoir êtr e revu à la baisse, passée la période d'amor tissement des frais liés à son expérimentat ion.
La récente fusion Sanofi Aventis montr e la nécess ité d’instaur er un pouvoir de contrô le qui dépasse le cadre du terr itoire national afin de faire face à ces géants de l’industr ie aux pouvoirs financ iers gigantes ques . Dans un cadre européen, il est nécessa ire d’intr oduire un pouvoir de contrô le à la hauteur des enjeux. La représentat ion de toutes les com posantes de la société civile, du monde du travail et des professionnels de santé pourra it const ituer un premier pas dans ce sens .
Une protect ion sociale de haut niveau c'est encor e une protect ion sociale qui se préoccu pe de la solidarité inter nationale. Les expériences du sida ou du SRAS (syndrome res pirato ire aigu sévère) montr ent que les maladies ne conna issent pas les frontières. Il est mora lement insu pportable de regarder sans rien faire l'Afrique sombr er. Mais c'est auss i irres ponsa ble. Déjà le microbe de la tuber culose qu'on croyait avoir vaincu dans les pays riches revient sous une forme plus virulente . Aujour d'hui l'avenir de l'humanité dépend pour une part de notr e capacité à obliger les laborato ires des pays riches (80 % de leur chiffre d'affaires se fait dans une par tie des pays qui représente 20 % de la population mond iale), à reprendre les recherches qu'ils ont abandonnées sur les maladies des pays pauvres jugés non solvables, à fourn ir à ces pays les médicaments qu'ils ne peuvent se payer ou à autor iser les pays pauvres en état de catastr ophe sanitaire à déroger aux règles de la propriété industr ielle. Un accor d en ce sens avait été ébauc hé à l'assemb lée de Doha de l'Organisation Mondiale du Commer ce. Les USA, mais auss i la Communauté Européenne , à la deman de des laborato ires ph armaceut iques , l’ont fait capoter.
L’HÔPITAL PUBLIC MODERNISÉ ET DÉVELOPPÉ
Comme les organisations syndicales le deman dent à juste titre, la place de l’hôpital doit faire par tie intégrante de la réflexion sur la réforme de l’assurance maladie.
Aujour d’hui, l’hôpital vit une grave crise. Etran glé financièrement depuis plus de vingt ans par les politiques de maîtrise com ptable, l’hôpital public n’a plus les moyens de répondr e à ses missions. Malgré les app els des person nels de santé , et leurs nom breuses mob ilisat ions ces dernières années , ils ne sont toujours pas enten dus par le Président de la République et le gouvernement . Non seulement les moyens nou veaux ne sont pas arr ivés, mais fait plus grave, les plans d’austér ité, de démantè lement se poursu ivent.
C’est d’abord le cas avec le Plan Hôpital 2007 qui amor ce une véritable privatisation de la santé . L’object if du gouvernement est d’ouvrir en grand la por te de l’hos pitalisation aux grands grou pes privés, pour tous les secteurs dits renta bles. En consé quence , aux cliniques privées les pathologies et les malades renta bles. A l’hôpital public les maladies longues et coûteuses , les plus démun is. Intr oduite par le PLFSS 2004 la tarification à l’activité s’inscr it dans une logique de concurr ence et non pas de com plémentar ité entr e l’hôpital public et le secteur privé. Ces décisions ont amplifié l’étou ffement de nos hôpitaux publics. Les parlementa ires commun istes et répub licains rejettent avec force ce plan qui, en trans formant l’hôpital en une entr eprise comme les autr es, mettant en com pétition les éta blissements entr e eux, ne manquera pas d’entra îner la sélection des malades, des retar ds dans l’accès à l’inno vation. Cela renforcera encor e davanta ge les inégalités sociales et géograph iques devant l’accès aux soins.
La spéc ificité, les missions de ser vice public de l’hôpital reconnues , doivent êtr e réaffirmées et non gommées ; l’ensem ble des éléments de com paraison entr e les deux secteurs doit êtr e posé.
Les Parlementaires communistes et républicains proposent de :
Les Conse ils d’Administrat ion ont été vidés de tous réels pouvoirs au profit des ARH, que nous proposons par ailleurs de suppr imer. Les Conse ils d’Adm inistrat ion doivent pouvoir acquérir le rôle de décider réellement de l’avenir de l’hôpital. Y siégent des représentants du personne l, des élus locau x, des assoc iations de malades, des représentants des assurés sociaux. Ainsi, la présidence par le maire ou par un élu de la collect ivité corr es pon dant au terr itoire de l’hôpital retr ouvera son sens si le Conse il d’Administra tion joue un rôle réel d’orientat ion politique de l’hôpital. Les médec ins, mais auss i l’ensem ble du personne l, doivent êtr e reconnus , chacun à leur place, comme par ticipant en tant que tels à la gest ion hos pitalière à tous les niveaux.
Accroître les moyens financiers et humains accordés à l’hôpital pour lui permettre de remplir efficac ement ses missi ons dans l’intérêt des malad es
Etouffé par des budgets toujours plus étr iqués, com plètement déconnectés des réalités du terra in, l’hôpital a beso in de nou velles pers pect ives de financement , en por tant une attent ion toute par ticulière au ser vice des urgences . Par ailleurs , l’Etat et non plus la Sécur ité sociale, ou pire encor e le privé comme le prévoit « Hôpital 2007 » , doit prendre en charge le financement de ce qui est de sa com pétence (format ion profess ionne lle, recherche, investissements immob iliers et de gros invest issements ).
Il s’agit de la taxe sur les salaires, la TVA et la sur com pensat ion de la CNRACL qui grèvent chaque année plusieurs millions d’eur os qui pourra ient êtr e réinvest is utilement dans le fonct ionnement et dans la modern isation de l’hôpital. Par exemple, la seule taxe sur les salaires est équivalente à 40 000 emplois. Le gouvernement a suppr imé cette taxe pour les banques et refuse de la faire pour les hôpitaux.
Cette contractua lisat ion se réa lisera en fonct ion de l’activité réelle des structur es, des beso ins de santé de la population concernée et des objectifs de santé définis nationalement et régionalement . Dans les faits, il s’agit de sor tir du budget global qui étran gle financ ièrement l’hôpital, comme de la tar ificat ion à la pathologie ou à l’act ivité qui pousse à la sélection des malades.
La planification sanitaire est légitime si elle a pour objectif de répondr e aux besoins réels de la population et non à des a priori budgétaires qui visent à la fermetur e de ser vices ou de structur es. Elle nécess ite un fonct ionnement exemplaire de la démocrat ie ou les élus locau x, toutes les caté gories de personne ls hos pitaliers , les assoc iations de malades et d’usagers soient étr oitement assoc iés.
UN PLAN DE FORMATION POUR LES PROFESSIONELS
Les problèmes relatifs à la démograph ie des profess ions de santé ont été mis au jour par le Rapp or t BERLAND de novembre 2002.
Ce rappor t permet de tenir com pte à la fois du mou vement démograph ique relativement descen dant des professions de santé et du mou vement démograph ique généra l ascen dant de la population frança ise (l’INSEE projette une augmentat ion démograph ique de 6% pour 2020) et par ticulièrement des personnes âgées dont les besoins de soins sont plus impor tants . C’est la conjugaison des deux cour bes qui pose problème.
L’ensem ble des projections effectuées à 20 ans ou 40 ans montr e que le nom bre des médec ins en exercice tombera inélucta blement , d’ici à 2010-2012, com pte tenu de la baisse régulière depuis 20 ans du numerus clausus à l’entrée de la faculté de médec ine et de la durée des étu des de médec ine. Parallèlement , une note de la DREES (Ministère de l’emploi et de la solidarité) de mars 2002 signale que la densité médicale arr ivera inélucta blement à 305 médec ins pour 100 000 habitants en 2012. Elle note que si l’on voulait mainten ir ce niveau de densité médicale pour les années suivantes , il faudrait accr oître imméd iatement le niveau du numerus clausus jus qu’à 9 250 étu diants et le maintenir ainsi pendant 10 ans au moins ! Elle ajoute que pour conser ver une densité médicale égale à celle d’aujour d’hui, le niveau de ce numerus clausus doit êtr e encor e plus relevé que ces projections. Nous sommes donc très loin du com pte avec l’annonce d’un numerus clausus por té à 7000 sans préciser le délai.
Un autr e phénomène doit auss i êtr e pris en com pte dans l’évolution à long terme de la cou ver tur e médicale de la population, notamment sur le plan hos pitalier : le vieillissement du cor ps médical. Plus de 40% des médec ins auront 55 ans et plus en 2013 et l’âge moyen des médec ins sera de 50 ans en 2011. Ce vieillissement des effectifs pourra it affaiblir brutalement la cou ver tur e et l’act ivité hos pitalières au moment du départ mass if en retra ite des générat ions les plus nom br euses , vers 2015-2020. Dès à pr ésent , les premières spéc ialités méd icales touchées par le ph énomène de non renou vellement sont la pédiatrie, la gynécologie, l’anest hésie réan imation et la chirurgie. Le risque est grand de voir dispara îtr e de cette man ièr e d’ici l’échéance , de nom breuses filières de com pétences médicales.
Le problème est auss i aiguë pour les infirmières et pour la plupar t des profess ions paramé dicales. Si à la suite des luttes hospitalières de 2000 et 2001, le nom bre d’infirmières sor tant des écoles est passé de 18 270 en 1999 à 26 000 en 2001, la pénur ie reste for te dans la plupar t des ser vices hos pitaliers . Ainsi les 21 créat ions de postes arrac hées dans les luttes pour les 35 heures n’ont pas pu êtr e pour vus. S’ajoute là auss i, les pers pectives problémat iques rés idant dans le vieillissement des effect ifs et les dépar ts mass ifs en retra ite à par tir de 2010. Ainsi, pour les infirmières toujours , le rythme de croissance des effectifs sera toujours impor tant jus qu’en 2006, où il commencera à ralentir jus qu’en 2020 pour cause de dépar t en retra ite. Il y a dans cette pers pective la nécess ité d’une augmentat ion significat ive des quotas d’entrée dans les écoles d’infirmières.
« Alors que le nombre de professionne ls de santé n’a jamais été aussi important, il semble que le manque n’a jamais été aussi marqué par la profession elle-même quel que soit le secteur d’activité » (dixit Pr. Y. BERLAND). Cette phr ase illustr e la quest ion de la capacité de prise en charge des besoins de santé du système de soins actue l, parce que le niveau des beso ins a for tement augmenté dans une société où la vie profess ionne lle et sociale devient de plus en plus difficile. Compte tenu de ces différents constats , les parlementa ires commun istes et répub licains envisagent non pas de s’engager sur la voie de la déqualificat ion générale des actes mais proposent un plan d’urgence pour la format ion de personne ls de santé en nom bre suffisant à tous les niveaux de qualification et une améliorat ion du statut des profess ionne ls médicaux et paramé dicaux.
Doubler rapidement le numerus clausus à l’entrée des études de médecine.
Nous proposons d’ailleurs d’engager une réflexion sur l’utilité de mainten ir ce numerus clausus . Aujour d’hui, on forme 6 500 médec ins par an en France et 26 436 infirmières. Or la mise en place de la réduct ion du temps de tra vail et l’ant icipation des besoins nécess itera ient une relèvement à 9300 par an pour les médec ins et 40 000 par an pour les infirmières. Natur ellement , ces beso ins de format ion doivent êtr e suivis d’out ils d’évaluation des pratiques profess ionne lles et de format ion cont inue.
Cette exigence imméd iate n’est pas contra dictoire avec la réflexion sur le rôle de l’univers ité pour ces format ions . Il faut mettr e en place un plan d’urgence pour la format ion de personne ls de santé en nom bre suffisant à tous les niveaux de qualification. Dans ce cadre il con vient d’imaginer de relancer l’attract ivité du métier en assurant le paiement des étu des paramé dicales et la prise en com pte de ces années d’étu des dans le nom bre d’annu ités ouvrant droit à la retra ite par exemple.
Faire le bilan de la suppression du diplôme d’infirmièr(ère) psyc hiatrique et étudier la nécessité de réouvrir cette formation spécifique
Ces négociations sont indispensab les si l’on veut amé lior er l’attract ivité de ces mét iers et trouver des can didat(e)s en nom bres suffisant .
Selon les étu des et les projections, la densité médicale arr ivera inélucta blement à 305 médec ins pour 100 000 habitants en 2012. Certaines régions luttent déjà contr e la désertificat ion de profess ionne ls. Il con viendra d’engager une négociation avec les repr ésentants des profess ions de santé pour développer un plan de présence homogène sur tout le terr itoire.
L’Etat res ponsa ble de l’organisation de cette perma nence des soins sur l’ensem ble du terr itoire doit, selon les endroits et les besoins de la population, êtr e garant de la pérennisation des maisons médicales, de co-régulation des centr es 15 ou des astr eintes des médec ins libérau x.
UN FINANCEMENT QUI CONJUGUE SOLIDARITE JUSTICE SOCIALE ET DEVELOPPEMENT ECONOMIQUE
La quest ion du financement est la quest ion numér o un à régler com pte tenu des com ptes de la sécur ité sociale. Aujour d’hui, le trou de trésor erie du régime généra l représente près de 30 Mds d’euros auxquels il faut ajouter la dette reprise par le CADES qui s’élèvera à 34 Mds d’eur os à la fin 2004. En consé quence , le déficit tota l du régime généra l se monte à 64 milliards d’eur os.
La force de la sécur ité sociale mise en place à la libération rés idait dans sa co hér ence entr e les différ entes branc hes et le lien fait entr e les problèmes de santé , de natalité et de retra ite avec un financement commun à par tir de l’entr eprise. C’est cette co hérence que le MEDEF veut détru ire en dégageant com plètement les entr eprises du financement des branc hes maladie et famille. Il n’acce pte de participer au financement de la branc he maladies professionne lles accidents du tra vail que si elle est entièrement privatisée et de la branc he retra ite à con dition que les cotisations restent bloquées au niveau actue l.
Cette offens ive s’app uie sur les politiques mises en œ uvres depuis 20 ans , où la CSG sur les revenus des ména ges se subst itue mass ivement aux cot isat ions des entr eprises. Ce désen gagement est accentué par les exonérations de cotisations patr onales, dont le seul effet n’a pas été de créer des emplois, mais de tirer tous les salaires vers le bas.
Parce que la Sécur ité sociale est indispensab le à un renou vellement élargi de la force de travail, il est norma l que l'entr eprise reste la sour ce essent ielle de son financement . Il n'y aura pas de développement économ ique sans effor ts pour garant ir aux salariés la sécur ité et le développement individuel. C'est auss i pour cela que nous pensons qu'il est juste et efficace que la cotisation reste calculée en référence au salaire. En fait la cotisation sociale est une par tie des richesses que les salariés produisent dans les entr eprises. Elle par ticipe donc de la valeur ajoutée dispon ible pour les salariés et les entr eprises. Nous affirmons le besoin d'une par ticipation accrue des entr eprises au financement de la protect ion sociale. Et pour contr ibuer à ce résu ltat nous voulons ten ir com pt e de l'évolution de l'entr eprise et réformer l'ass iette de la cotisation patr onale. Il s'agit de coller au plus près de la capacité contr ibutive de chaque entr eprise qui n'est pas la même pour la multinationale pétr olière et pour la PME du bâtiment .
Se pose enfin la quest ion de la CSG, dont on voit le rôle croissant qu'elle joue dans la fiscalisation du financement de la Sécur ité sociale. Déjà elle rappor te plus que l'impôt sur le revenu. Certains de ses fondateurs socialistes la voyaient bien à terme se fondre avec cet impôt . Le MEDEF quant à lui, veut s'en ser vir pour remplacer les cotisations patr onales maladie et famille. Depuis sa créat ion en 1991, elle a permis de faire subir aux seuls ména ges la tota lité de l’augmentat ion des besoins de protect ion sociale. Dans le même temps , les cotisations patr onales baissaient. Nous proposons d'aller vers sa dispar ition en gardant la taxation des revenus financ iers et en revenant à la cotisation salariale pour l'assurance maladie. Il faut conso lider le lien entr e le financement de la protect ion sociale et la réalité de la production des richesses dans l'entr eprise, avec le souc i permanent de l'emploi, du développement des ressour ces humaines et la nécess ité de trans former la gest ion des entr eprises.
En 1997, le gouvernement avait promis la réforme des cotisations patronales. 5 ans après il n'avait rien fait d'autr e que de multiplier les exonérat ions et accé lérer le bascu lement des cotisations vers la CSG. Pour tant cette réforme des cotisations est urgente . On ne peut cont inuer à voir des entr eprises gagner de l'argent en suppr imant des emplois ou en les précar isant et ainsi contr ibuer toujours moins au financement de la protect ion sociale tout en augmentant ses dépenses . La réforme que nous proposons veut garder le lien entr e la cotisation patronale et le salaire mais avec une modu lation du taux dont l'effet global sera d'augmenter les ressour ces de la Sécur ité sociale avec des différentiations tenant com pte de la taille de l'entr eprise et sur tout de sa politique de l'emploi et de salaire. Une entr eprise qui crée des emplois, relève les salaires, fait de la format ion pourra it êtr e aidée par une baisse du taux de cotisation alors que celle qui fait le choix du profit financ ier contr e l'emploi se verra it appliquer un taux de cotisation majoré. Les modalités de cette modu lation pourra ient auss i êtr e un moyen d'aider à l'inter vention des salariés dans la gest ion de leur entr eprise.
En effet, jus qu’ici les déficits ont toujours été mis à la charge des ména ges par le moyen de la CRDS. Ce ne sera it que just ice de faire à leur tour contr ibuer les entr eprises.
Les revenus financ iers des ména ges (hors épargne populaire) contr ibuent toujours moins que les salaires au financement de la Sécur ité sociale. Il y a là 25 quelques milliar ds à gagner. Mais sur tout les revenus financ iers des entr eprises et des secteurs banca ires et financ iers , ces fameu x placements financ iers si nocifs pour l'emploi, ne contr ibuent absolument pas au financement de la Sécur ité sociale. Leur taxation, au même niveau que les salaires, rappor terait environ 20 milliards d'eur os par an à l'ensem ble de la protect ion sociale.
Le niveau des exonérat ions de cot isations patr onales pour les entr eprises s’élève aujour d’hui à plus de 20 milliards d’eur os. Le coût pour la sécur ité sociale est de l’ordre de 3 milliards d’eur os, les 17 milliards restant sont payés par le contr ibuable à la place de l’employeur. Cette dispos ition devait permettr e de rédu ire le coût du tra vail et donc de créer des emplois. Elle est un échec puisque le niveau d’emplois créés ne s’est pas amé lioré sens iblement par cette mesur e. Il faut donc trouver un autr e moyen d’encoura ger véritab lement à la créat ion d’emplois les entr eprises effect ivement désireuses de le faire. La bonification d’emprunts banca ires ciblée et contrô lée en est un. Il s’agit de développer une véritable alternat ive par la baisse sélective des charges financ ières du cré dit. Mais également par la mob ilisation du cré dit pour sécur iser l'emploi et la formation avec les invest issements nécessa ires : Faire reculer l'app el aux marchés financ iers , en France et en Europe, avec une nou velle orientat ion de la Banque Centra le Européenne , une baisse sélective des taux d’intérêt facilitant le recours au cré dit pour les projets d’invest issements en fonct ion des créat ions effectives d’emplois et des mises en format ion qu’ils programment , et rendant au contra ire le cré dit plus cher pour les projets destructeurs d’emplois ou visant une croissance proprement financ ière.
Le paiement des cotisations sociales par les entr eprises se fait parfois avec retar d. Rendre plus efficace la régulation de notr e système d’assurance maladie implique que les entr eprises assument le remboursement de leurs dettes . Et le coût pour notr e sécur ité sociale résu ltant de l’imposs ibilité de les recou vrer pour cause de faillite se monte à 600 millions d’eur os par an.
Depuis plusieurs années maintenant , l’organisation de la gest ion de la sécur ité sociale est devenue un système com plexe et déconnecté des principes démocrat iques qui ont présidé à la créat ion de notr e système de sécur ité sociale sor ti des ordonnances de 1945.
Au fil du temps , nous sommes passés d’une gest ion démocrat ique exercée par les représentants des salariés, élus par eux, à un pouvoir tuté laire de la par t de l’Etat reléguant au second plan les par tena ires sociaux. Dans le même temps , l’inter vention incontourna ble aujour d’hui de différents acteurs est venue cons idéra blement com plexifier l’organisation de la gest ion nécess itant du même cou p une clarificat ion du rôle de chacun de ses acteurs : l’Etat , les régimes obligatoires, les organismes com plémenta ires (mutue lles, inst itutions de prévoyance, assurances) , professionne ls de santé , assoc iations de malades et d’usagers . Dans ce cadre, deux principes doivent êtr e rappe lés avec déterm inat ion : d’une par t, seuls les représentants des salariés sont légitimes pour gérer la sécur ité sociale en raison de la natur e même du financement du système de protect ion sociale et il con vient de leur rendre ce pouvoir, d’autr e par t, les organismes com plémenta ires ne peuvent pas êtr e cons idérés sur un même plan que les représentants des salariés élus.
Or, le projet de gouvernement souha ite faire entr er dans le cœur du système les com plémenta ires santé ouvrant ainsi le risque d’un accès aux soins à deux vitesses . L’introduction des com plémenta ires au même niveau que les caisses dans une « union nationale de l’assurance maladie
» entra înera it la par ticipation de ces dernières à la définition du « panier » de soins rem boursa bles. Or c’est un grave danger qui s’ins pire du rappor t Chadelat. Cela pourrait con duire à laisser à la sécur ité sociale les pathologies lour des et les populations démun ies, le reste revenant aux com plémenta ires c'est-à-dire les risques plus légers et les populations solvables revenant aux com plémenta ires. Dans ce cas de figure ce sera it le creusement des inégalités en matière d’accès aux soins de qualité et la ruptur e des valeurs de solidarité de la sécur ité sociale.
A l’inverse , nous proposons d’intr oduire de la démocrat ie à tous les niveaux de la politique de santé (élaboration des objectifs, fonct ionnement des inst itut ions) . Il y a urgence à rétab lir un fonct ionnement démocrat ique de la sécur ité sociale, afin de rappr ocher la sécur ité sociale de chaque assuré social pour définir démocrat iquement l’équilibre financ ier et le niveau de remboursement des soins.
L’élect ion qui devrait concerner les assurés et leur ayant droits majeurs , se présentera sous la forme de listes syndicales. Les représentants élus devraient const ituer l’essen tiel du conse il d’administrat ion. Si les représentants du patronat retr ouvaient leur place, ce ne devrait êtr e qu’avec un nom bre de siéges ne les mettant pas en capacité de diriger de fait ces conse ils. Cela nécess ite auss i de subst ituer à la tute lle à priori de l’Etat , un contrô le de légalité à poster iori pour confor ter encor e les pouvoirs réels aux représentants élus des assurés sociaux.
Il s’agit de conc ilier le rôle des syndicats , dont nous souha itons revaloriser la place dans la démocrat ie sociale, et les as pirations légitimes des assoc iations et des professionne ls à pouvoir êtr e enten dus dans les domaines les concernant .
Cela passe notamment par la reconna issance réelle du rôle des assoc iations de malades , des élus locau x, des syndicalistes et des mutua listes . Tous, au côté des professionne ls de santé , ont la légitimité pour définir les besoins de santé et l’organisation géograph ique du système de soins.
L’ARH est une structur e autor itaire créée par le plan Juppé pour accé lérer les restructurat ions dans une logique de restr iction budgétaire. Nous proposons la mise en place d’une structur e démocrat ique ayant une double fonct ion : définir les besoins de santé et de soins de la population, répar tir les cré dits corr espondant, affectés à la Région par la Sécur ité sociale et l’Etat .
Elle sera it com posée :
Des propositions pour agir et débattre
Toutes ces propositions sont les garantes d’une meilleur e prise en charge des soins et autor isent l’égalité d’accès aux soins entr e les citoyens dans le res pect des principes fondateurs de notr e sécur ité sociale. Dénuées de tout carac tèr e de surenc hère sans cons idérat ion du poss ible, elles formu lent la base d’un projet alternat if qui incite à faire évoluer et modern iser notr e système d’assurance maladie, dans le res pect des principes qui ont prévalu à sa const itution et en assurant un haut niveau de prise en charge des assurés sociaux. Pour autant , elles ne s'enten dent pas comme une vérité absolue et immuab le. Elles sont perfectibles et appellent au débat.
En revanc he, elles insistent sur la dimens ion politique de cette futur e réforme de l’assurance maladie. Const itut if des choix de société, le droit à la santé reste , à n'en pas douter, au cœur des enjeux économ iques, sociaux et politiques de notr e pays.
Loin de n’êtr e qu’une formu lation pragmatique face à un problème de déficit techn ique, les propositions de réformes avancées par le Medef et reprises par le gouvernement , ou d’autr es groupes politiques, masquent les enjeux et trans format ions sociales qu’elles impliquent . Pour tant , elles tirent inélucta blement dans le sens d’une libéra lisat ion sans borne de la société.
C’est pour quoi, nous , parlementa ires du grou pe des député-e-s commun istes et répub licains de l’Assemb lée nationale et du groupe des sénateurs commun istes , républicains et citoyens, affirmons ces propositions de moder nisation de notr e système de sécur ité sociale, et plus par ticu lièr ement d e notr e assurance ma l a d i e , comme l’expression d’un choix politique porteur d’une visée écono mique et sociale égalitaire, solidaire et fraterne lle. ■
