Economie et Politique - Revue marxiste d'économie
Malgré les affirmations et la présentation souvent parcellisée du projet de la droite, il s’agit d’un plan de démantèlement de notre système de santé solidaire et de recomposition d’un nouveau système, adapté aux plans du libéralism e, visant à une réduction drastique des dépenses publiques de santé et une violente irruption des assurances complémentaires ainsi que de la privatisation.
Une contre-réforme libérale
Le doss ier médical personne l dont on sous-est ime le coût permettra it l’accès aux données de santé par les em p loyeurs ou les assur eurs , ma lg ré les paroles rassurantes . On pr éten d réa liser 3,5 milliar ds d’euros d’écono mies (on ne sait par quel mirac le) . Le niveau d e prise en charge pour les ma l a d es sera i t subor d onné à l’accès d es pr ofess ionne l s à ce doss ier.
Pour l es ALD (affections de longue durée), une effroya ble b ur eau crat ie obligerait médec in traitant et médec in conse il à éta blir un protoco le de soins définissant les actes et prescr iptions permettant de bénéficier de la limitation ou de la suppr ess ion de la participation de l’assuré (on ne parle plus du 100%). Lors que le patient ne présente pas son protoco le, il sera sanct ionné en ne bénéficiant plus de cette dispos ition. On postu le donc que c’est son com portement qui est à l’origine de l’inflation des dépenses alors que c’est la natur e de l’affect ion. Une véritab le chasse au non respect des références médicales et des prescr iptions, aux arrêts de tra vail préten dus injust ifiés, aux abus ou fraudes postu lés, est organisée. La participation forfaitaire de 1 euro (pour commencer) par acte ou consu ltation, non couver t par les organismes com plémenta ires, préten d responsa biliser les assurés , et en réalité elle vise à organiser une baisse généra lisée des remboursements . L’obs ess ion du malade fraudeur culmine avec la préten due fraude à la Car te vitale con duisant à des contrô les de natur e policière avec ph oto d’identité et contrô le de l’ident ité obligatoire notamment dans les hôpitaux.
De s « parc o urs d e soins » vont être imposés. Ainsi, il faudra obligatoirement p asser c h ez un médecin traitant avant d’aller consu lter un spéc ialiste , sous peine de ne pas êtr e remboursé . L’accès à un généra liste autr e que l e médec in tra itant d onnera lieu à un rem boursement minoré . Les spéc ialistes ser ont autor isés à pratiquer des honora ires libres dans le cas d’un accès direct des malades, si bien que le choix des assurés se trouvera it automat iquement limité en fonct ion de leurs revenus et du type d’assurance sur-com plémenta ire qu’ils aur ont souscr ite. Il y aura donc obligatoirement une montée de la participation personnelle des malad es. L’idéologie de la sanct ion habite l’ensemb le du texte et stigmat ise les médec ins, les hôpitaux et sur tout les patients . Leur com por tement con duirait systématiquement à des deman des de remboursement abusives et ce par ti pris implique qu’ils pourra ient êtr e sanct ionnés financ ièrement par les directions des caisses locales. De même , la cou ver tur e des frais de transpor t et des indemnités journa lières sera it subor donnée à un accor d préalable des ser vices du contrô le médical : le directeur des caisses peut décider que les prestat ions ne donner ont pas lieu à une prise en charge et même prononcer une inter diction de prescr ire. En cas d’arrêt -maladie ou d’accident du tra vail jugé « injust ifié », l’assurance -maladie ou la branc he AT-MP pourra récupér er les indus auprès de l’assuré . Là encor e, c’est la culpabilisation, la punition qui sont proférées sans que l’on s’atta que aux véritables causes de ces arrêts de tra vail, à savoir les con ditions de tra vail ou les politiques de l’emploi des entr eprises concernant les tra vailleurs vieillissants . Selon une étu de de la CNAM, les arrêts de tra vail injust ifiés atte indraient entr e 4 et 6% seulement des arrêts de tra vail.
À l’inverse , rien n’est entr epris sérieusement contr e les politiques des entr eprises pharmaceut iques.
Une Haute autorité de santé sera d i rigée p ar un co llège d e 12 membr es préten dus indépendants , 3 nommés par le Prés ident de la République, 3 par le Président de l’Assemb lée nationale, 3 par le Président du Sénat , 3 par le Président du Conse il économ ique et social. Cette Haute autor ité définira le périmètr e de soins et de biens remboursa bles, donc un panier de soins limité. Elle décidera de ce qui sera remboursé par la cou ver tur e de base et ce qui sera au contra ire livré à l’élargissement du marché pour les assur eurs . Elle devra procé der auss i à l’évaluation du « ser vice médical rendu » et à l’élaborat ion et à la diffusion des règles de bonne pratique et de bon usage des soins.
Si les caisses transmettr ont au gouvernement une proposition relative à l’évolution des charges et produits pour l’année suivante , et les mesur es nécessa ires pour un retour à l’équilibre, ce rôle en apparence plus impor tant qu’aupara vant sera largement atténué par la « gouvernance » mar quée par une très for te tute lle de l’État .
Un Comité d’alerte sur les dépenses , à for te connotat ion technocrat ique, const itue une sor te de gendarme financier pour faire res pecter la limitat ion des dépenses de santé . L’obs ess ion de la maîtrise com ptable en cas de « dérapage » se tradu ira par des sanct ions pour les caisses allant jus qu’au retra it du perm is de dépenser et pouvant les amener à l’as phyxie. Elles devraient alors ajuster les taux de remboursement aux restr ictions des recettes . L’UNCAM (Union nationale des caisses d’assurance maladie) pourra décider après avis de l’Union des com plémenta ires santé de diminuer les taux de rem boursements . Pour faciliter la signatur e des con ventions avec les syndicats de méde cins, les syndicats majoritaires disposera ient d’une règle d’opp osition.
Le pilotage des caiss es. La gouvernance sera it largement éclatée entr e l’état isation d’une part, et l’ouverture de la gest ion de l’assurance maladie aux assur eurs privés (mutue lles et com pagnies d’assurances) d’autr e par t.
L’UNCAM, regroupe la CNAM (caisse nationale d’assu rance maladie), la CANAM (artisans et commerçants) et la MSA (mutua lité sociale agricole).
Un conse il d’orientat ion com posé en principe à nom bre égal de représentants des employeurs et de représentants des assurés sociaux pourra it donner la majorité au Medef et à d’autr es forces proches. Les représentants de salariés sera ient désignés par les organisations syndicales et non élus. En outr e, le directeur de l’Union des caisses sera nommé par l’État, il aura la main mise sur les caisses locales et pourra annu ler leurs décisions. Il aura sous tute lle le conse il d’orientat ion et sera l’instrument de la réduct ion des dépenses publiques et en consé quence du trans fer t des dépenses vers les com plémenta ires. L’UNCAM négociera les contrats avec les profess ions de santé , éta blira la liste des actes et prestat ions remboursa bles sur l’avis de la Haute autor ité, ainsi que les taux de remboursement .
L’Union des organism es de protection sociale complémentaire en santé (mutue lles , assurances privées , inst itut ions de prévoyance) assu rera une gest ion conjointe avec les régimes obligato ires ; elle sera associée aux décisions et pourra peser sur le niveau de remboursement , elle par ticipera aux négociations avec les profess ionne ls de santé . Un ca hier d es c h arges d evrait d éfinir les rè gles d es contrats minimaux permettant aux com plémenta ires de bénéficier des avantages sociaux et fiscau x, mais audelà de ces contrats minimaux le privé sera libre d’assur er comme b on il lui semb lera . Un cré dit d’impôt est censé p ermettr e à chacun d’accé der à une com plémenta ire de base . En réalité son montant ne permettra it de souscrire que la quar t d’une assurance ou mutue lle com plémenta ire. En outr e, il faut rappe ler que les assu reurs com plémenta ires, assur eurs , mutue lles, sont des organismes de droit privé. Les fonds publics iront donc aider à souscr ire des contrats privés avec des organismes privés tand is que les fonds sociaux feront défaut aux organismes de base.
Les exonérations de cotisations maintenues. Si le texte pose le principe pour l’avenir d’une com pensat ion intégrale des exonérat ions de cotisations sociales, sur la dette actue lle de l’État qui s’élève à plus de 2 milliards d’euros par an, seul 1 milliard sera it rétr océ dé en puisant dans le produit de la taxe sur les tabacs . On est loin du com pte, puisque le reversement intégral à l’assurance maladie des taxes qui devraient lui revenir (sur les tabacs , les alcools et les contrats d’assurance automo bile) représente 15 milliards d’eur os par an.
L’augm entation de la CSG sur les actifs et les retraités. Le taux de la CSG sur les retra ites imposab les est augmenté de 0,4 point (de 6,2% à 6,6%). L’ass iette de la CSG et de la CRDS sur les salaires est éten du : elles s’appliqueront sur 97% du salaire brut au lieu de 95%, alors que le taux de la CSG sur les revenus du patr imoine et les revenus de placement n’augmentera que de 0,7 point.
La C3S (cont ribution sociale de solidarité des sociétés) qui ne concerne que les entr eprises réalisant plus de 750 000 eur os de chiffre d’affaires, passera it de 0,13% à 0,16%.
Ces mesur es ne sont aucunement équitables puisque la contr ibution deman dée aux entr eprises sur les 4 ou 5 milliards de recettes supp lémenta ires ne représentera it que 700 millions d’eur os.
Entreprises . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0,70 milliard d’euros
Retraités . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0,56 milliard d’euros
Actifs et chômeurs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1,00 milliard d’euros
Franchise de 1 euro / consultation . . . . . . . . . . . 0,40 milliard d’euros
Hausse du forfait hospitalier . . . . . . . . . . . . . . . . 0,30 milliard d’euros
La CRDS prolongée. On organise le trans fer t de la charge financ ière de la dette à la CADES. Les déficits cumu lés de 2005 et 2006 sera ient pris en charge dans la limite de 15 milliards d’euros, ce qui suppose que la CRDS soit prolongée au-delà de 2014 jusqu’à l’achèvement du remboursement de la dette sociale.
On préten d que le retour à l’équilibre s’effectuera it en 2007 ! Mais les mesur es prévues sont injustes , inefficaces et dangereuses . En outr e, le tota l de 15 milliar ds, 10 milliar ds d’eur os d’économ ies, 5 milliards de recettes supp lémentaires, apparaît irréa liste , voire carrément farfelu… C’est d’ailleurs ce que révèlent les calculs du ministèr e de l’économie, mais avec évidemment la volonté de durcir encor e ce plan de régress ion.
Combattre ce plan régressif et proposer des alternatives à faire grandir dans les luttes.
Le plan Douste -Blazy préten d sauvegarder l’assurance maladie alors qu’en réalité il vise avant tout , en organisant son as phyxie financ ière, à obliger à des réduct ions dracon iennnes des dépenses publiques de santé et à inst itutionna liser la montée des dépenses privées. Il est traversé par une obsess ion : rédu ire les prélèvements obligatoires et avant toute chose les cotisations sociales, par ticulièrement les cotisations patronales, cou pables selon la logique ultra-libéra le de peser sur le coût du tra vail en préten dant que celui-ci const ituera it une entra ve à la com pétitivité et à l’emploi. Ce plan est marqué par le dogme de la réduct ion du coût du tra vail, en s’atta quant d’abord aux cotisations sociales. Il fait silence sur le fait que la France est en réalité, pour la main d’œuvre ouvrière, parmi les pays développés, un pays à bas coût du tra vail. Il veut avant tout faire admettr e l’idée que la santé des populations n’intér esse pas les entr eprises qui n’aura ient pas à payer, alors qu’elles sont responsa bles par leur type de gest ion de la dégradat ion de la santé des salariés et qu’elles profitent d’une force de tra vail en bonne santé , facteur de productivité accrue .
Le plan Douste -Blazy, comme le Medef, cons idère la dépense de santé comme un poids pour l’économ ie alors que c’est un facteur de croissance et de créat ion d’emploi. Il vise à refuser les moyens de financer la dépense publique de santé alors que les beso ins de santé vont s’élever en relation avec le niveau de développement , le vieillissement , le progrès scientifique et techn ique médical. Elles doivent auss i s’accr oître afin de s’atta quer aux inégalités sociales de santé , en relation auss i avec les exigences du développ ement de la prévention, d’améliorat ion des tau x de rem boursement , de créat ions d’em plois et de format ions tant à l’hôpital qu’en soins de ville pour sor tir de la crise de la démo graph ie méd icale et du rat ionnement com ptable.
En refusant les moyens de financement contr ibuant à un système de santé réno vé, il cherche à organiser l’éclatement de notr e système de santé . L’irrés istible ascens ion de la dépense privatisée inst itut ionna lisée par le plan Douste Blazy, et la marche vers un système de santé à plusieurs vitesses con duiraient, en réalité comme le montr ent les exemples étran gers (notamment Etats -Unis et Pays-Bas) à des coûts plus élevés, à une explosion des inégalités et à une dégradat ion des indicateurs de santé .
Ce plan est inefficace en ce qui concerne son finance ment , mais il organise un engrenage au niveau de l’offre de soins comme de l’organisation et de la « gouvernance » du système ainsi que du financement . Il faut dénoncer l’idéologie de ce plan à la fois libéra l-extrème et policier, contra ire à la déonto logie et à l’éthique médicale, comme aux liber tés. Il faut en montr er la gravité, il ne s’agit pas d’un énième plan de redressement mais du démantè lement de notr e système de santé et de la construct ion d’un nou veau système dominé par la montée du privé. Un système éclaté (à plusieurs vitesses) , inégalitaire, sabor dant toutes les bases de notr e système de sécur ité sociale solidaire et inefficace comme le démontr ent les systèmes étran gers caractér isés par une domination de la libre concurr ence , du marché et des mécan ismes privés.
Nous voulons organiser les luttes et les rés istances contr e ce mauvais plan et proposons une autr e réforme .
Il s’agit d’abord de sor tir de la crise du système de santé et de contr ibuer à un processus de sor tie de la crise d’ensemb le du système économ ique et social. Une réforme de progrès du système de santé est indispensab le. Il est néces saire de réor ienter et développer les dépenses de santé . Il faudra répondr e aux nou veaux besoins de santé qui vont monter en relation avec le niveau de développement , le vieillissement , le progrès médical, s’atta quer aux nouveaux fléaux (SIDA, maladies dégénérat ives) et à la résur gence de cer taines pathologies, notamment la tuber culose, par ticulièrement dans les milieux défavorisés.
L’organisat ion d’États générau x de la santé , décentra lisés permettra it d’évaluer les beso ins au plus près du terra in, à partir des propositions des acteurs sociaux. Il faut lutter contr e les inégalités sociales et régionales de santé , améliorer les taux de remboursement en allant vers une prise en charge com plète des soins par la cou ver tur e de base. Cet effor t doit se concentr er en premier lieu sur les plus modestes . La prévention de la maladie doit êtr e développée, notamment la prévention au tra vail, le système de santé pourra it ainsi êtr e réor ienté vers la prévention.
Des formes de rémunérat ions des médec ins émanc ipées du paiement à l’acte devraient êtr e encoura gées pour permettr e un accès aux soins plus précoce et plus gratu it ; à la revalorisation du rôle du médec in généra liste comme pivot d’un système de santé coor donné pour un meilleur suivi du malade doit s’allier une coo pérat ion véritab le entr e soins de ville et hôpital. Des formes pluridisciplinaires et concer tées des soins devraient permettr e un meilleur suivi des malades, un tra vail en réseau semb le incontourna ble.
Un plan d’urgence emploi-format ion, auss i bien en soins de ville qu’à l’hôpital doit êtr e éta bli ; l’objectif sera it de former 9 000 médec ins et 40 000 infirmiers par an. Une allocat ion format ion permettra it de démocrat iser les professions médicales, tout par ticulièrement pour les spéc ialités et les zones géograph iques sinistrées , ce qui nécess itera des méthodes plus directives et ciblées . Un vaste programme de format ion cont inue doit êtr e mis en place, auss i bien concernant l’hôpital que les soins de ville, pour permettr e l’accès aux nou veaux emplois et l’adaptation des professionne ls de santé à l’évolution des conna issances épidémiologiques et des nou veaux tra itements .
Il faut sor tir du plan Hôpital 2007 pour mettr e en chantier une grande réforme de l’hôpital en sor tant du rat ionnement com ptable, en élaborant un nouveau type de gestion et de financement centré sur le développ ement des ressour ces humaines et l’inter vention de tous les person nels et des usa gers , afin d’améliorer les résu ltats , dans l’intérêt des malades eux-mêmes .
Il con viendrait d’instaur er un contrô le public et social dans la gestion des entr eprises pharmaceut iques, de mettr e en débat la quest ion des méd icaments génér iques, des déremboursements et des médicaments dits innovants , ce qui nécess itera it l’inter vention d’une instance réellement scientifique et indépendante à laquelle sera it assoc iée les acteurs sociaux.
Il faut œuvrer pour une d émocrat i e soc iale et san ita i re d’un t y p e nou veau p ermettant d’exprimer les besoins de santé et pour donner d es dr oits et d es pouvoirs effect ifs aux assoc iat ions d e malades. Les administrateurs des caisses devraient êtr e élus par la population sur listes syn dica les , avec la reconna issance des nou veaux syndicats . Il con viendrait de doter la CNAM (et les salariés) de pouvoirs réels plutôt que de la con damner à rédu ire le « périmètr e de soins remboursa bles » et les taux de remboursement au nom de l’équilibre com ptable. Il faut com battr e à la fois l’ingérence des com plémenta ires et des forces du marché et l’état isation.
Une incon tournable réforme du financement pour dégager de nouveaux moyens de financement afin de faire face aux nouveaux besoins de santé
Le principe de la cotisation sociale fonct ion des salaires versés dans les entr eprises, lieu où se créent les richesses , doit êtr e réaffirmé.
Face à l’urgence, une nouvelle cotisation sur les revenus financiers des entreprises et des institutions financières (165 milliards d’euros en 2002) au même taux que l’actuelle cotisation patronale à l’assurance-maladie ferait entrer 20 milliards d’euros. On pourrait aussi soumettre à cotisation l’épargne salariale et l’intéressement. En outre, il est nécessaire de mettre en cause les exonérations de cotisations patronales.
Pour commencer, l’État doit reverser intégralement à la Sécurité sociale les exonérations qui auraient dues être compensées, car ce sont 2 milliards d’euros par an qui n’ont pas été versés. Au-delà, il faut supprimer ces exonérations : elles ont représenté 20 milliards d’euros en 2003 alors qu’elles ne créent pas d’emplois et tirent tous les salaires vers le bas en privant l’assurance maladie de ressources. Le produit de ces exonérations pourrait être converti en bonifications de aux d’intérêt pour permettre un nouveau crédit bancaire favorisant le financement pour les entreprises, d’autant plus important que celles-ci axeraient directement leurs investissements sur le développement des emplois et des formations.
En outre, le produit des taxes sur les tabacs (8 milliar ds d’eur os), sur les alcools et sur les taxes d’assurance automo bile, soit un tota l de 15 milliar ds d’eur os, devrait êtr e intégralement versé à l’assurance maladie.
On doit auss i envisager :
Au-delà, la sor tie de la crise systémique et la marche vers une nou velle ph ase d’essor impliquera ient une créat ivité nouvelle. Le besoin de trans format ion des structur es et de nou veaux mécan ismes de régulation implique du coura ge et de l’invent ivité. Constru ire un nou veau système de santé pour le XXIe siècle, cela s’ar ticule avec la construc tion d’un nou veau système de sécur ité d’em ploi et de format ion1 : une créat ivité révolutionna ire comme l’éta it la sécur ité soc iale en 1945 mais p our répondr e au x exigences de notr e temps afin de sor tir de l’insécur ité liée au chômage et à la précar ité, ce qui garant irait auss i des bases solides de financement d’une sécur ité soc iale refondue et développ ée. ■
1. Paul Boccara, Une sécurité d’emploi ou de formation. Pour une construction révolutionnaire de dépassement contre le chômage, Le Temps des Cerises, Pantin, 2003.
