Economie et Politique - Revue marxiste d'économie
Le gouvernement tente une opération de camouflage. En concentrant les projecteurs sur ce qu'il appelle la gouvernance, il essay e de masqu er ses intentions en matière de financement et de réduction des dépenses.
Le premier ministr e ne dément évidemment pas la hausse à venir de la CSG. Il précise seulement que cela ne peut êtr e un préalable à la réforme . Cette tact ique du morcellement de la réforme de la Sécur ité sociale est une des leçons que le pouvoir a tiré de la mob ilisation populaire contr e le plan Juppé. La globalité revendiquée de ce plan avait fait com prendre aux millions de salariés qui descen daient dans la rue, qu'ils avaient affaire à une atta que contr e ce que notr e pays cons idère à juste titre comme une de ses plus belles con quêtes .
L'an dernier le gouvernement a gagné la bata ille des retra ites en spécu lant sur une catastr ophe annoncée , sans réelle démonstrat ion et sur tout en jouant des divisions entr e salariés du public et du privé grâce à la capitulation de la direction de la CFDT au plus for t de la bata ille.
Médicaments, hôpital : La réforme est déjà engagée
Le ministre Matté i a déjà engagé la réforme depuis des mois en s'atta quant discrètement aux deux domaines essen tiels des médicaments et de l'hôpital.
Pour le médicament , il s'est lancé simultanément dans deux directions : la libéra lisat ion des prix des nou veaux médicaments , d'une par t, et, d'autr e par t, la multiplicat ion des baisses des taux de remboursement de ceux-ci.
Hôpital : l'offensive pour sa privatisation s’intensifie :
Avec le projet « Hôpital 2007 » le gouvernement a donné satisfaction à tous ceux qui pensent que les règles de la fonction publique et des marchés publics sont des entra ves empêchant de gérer l'hôpital comme une banale entr eprise commer ciale. Ce plan prévoit en outr e la poss ibilité de faire appel aux capitaux privés pour financer les équipements et les invest issements lour ds. Enfin, avec la tar ification à l'act ivité (T2A), il préten d faire corr es pondre les financements avec l'act ivité rée lle. Mais au nom de l'égalité de tra itement entr e le public et le privé, il oblige l'hôpital public à s'aligner sur le privé au risque d'aboutir à une sélection des pathologies et même des malades, éliminant ce qui ne sera it pas « renta ble ».
M. Matte i a bien mérité de la reconna issance des tenants du libéra lisme en matière de santé .
Éviter le vrai débat sur le financement
Depuis 1975, le thème du « trou de la Sécu » a sans cesse été utilisé pour just ifier les multiples plans gouvernemen taux sensés sauvegarder la Sécur ité sociale. Le nou veau ministre ne déroge pas à la règle : dès sa première émission radio, il a fait passer le déficit annoncé pour 2004 de 11 à 14 milliards d'eur os.
Par un savant tra vail de fuite dans la presse auss i vite dément ies, le ministre multiplie les ballons d'essa i. Un jour on annonce une TVA sociale, puis une hausse de la C S G, réser vée le lendemain aux retra ités , ou encor e le doublement de la CRDS et son prolongement . En fait, au moment où ces lignes sont écrites, personne ne conna ît les véritables projets du gouvernement en matière de financement .
La vérité, c'est qu'il est sous une étr oite sur veillance du MEDEF qui lui rappe lle en permanence que la priorité est de rédu ire les prélèvements obligatoires.
C'est le MEDEF qui a fixé un pr éalable impérat if : la réforme doit, avant toute chose, mettr e en place des dispositifs structurants , permettant de rédu ire dura blement les dépenses sociales de santé (ou plus précisément la par t remboursée de ces dépenses) .
Ensuite seulement , on pourra éventue llement parler de mesur es nou velles de financement . Il faut d'ailleurs reconnaître au MEDEF, le mérite de la franch ise, ou plutôt du cynisme le plus tota l, puisqu 'il ne cac he pas son véritab le objectif : la dispar ition tota le des cotisations patr onales pour les branc hes maladie et famille avec leur remplacement par la C S G.
Tout cela explique l'originalité de la tact ique actue lle du ministre qui tout en utilisant ses effets d'annonce pour justifier le besoin d'inter vention dans l'urgence , n'enten d pas commencer le débat de la réforme sur ses projets en matière de financement , ni même en matière de restr iction des dépenses , mais sur le thème qu'il pense plus consensue l de la gouvernance de la Sécur ité sociale.
La gouvernance de la Sécurité sociale : une tentative d'introduire les assurances privées dans le système.
– Légitimer les restrictions de remboursement de soins:
M. Douste Blazy concentr e donc le débat sur la quest ion de la gouvernance . Ce sera it une err eur grave que de négliger cette discuss ion ou d'acce pter de débattr e des structur es à mettr e en place, comme d'un problème en soi, sans voir qu'il s'agit d'un débat com plètement imbriqué avec celui sur le financement . Quan d, reprenant une idée avancée par la FNMF (1), le ministr e propose une « Haute autor ité en santé », sur le modè le du CSA (2) pour l'au diovisuel ou de l'ART (3) pour déréglementer les télécommun ications et privatiser France Télécom , ce n'est pas un gadget. C'est un out il pour apporter une caut ion prétendument scientifique à la notion de « périmètr e des soins remboursab les » (aut rement dit le panier de soins), c'est-àdire la liste révisable en permanence de ce qui doit êtr e pris en charge par la Sécur ité sociale et donc, mais en creux, ce qui doit êtr e renvoyé vers les mutue lles et assurances . Le calcul cons iste à parier sur l'idée qu'il sera plus difficile de contester un périmètr e fixé sous l'autor ité d'une telle instance . Il y a donc urgence à contester le principe de cette inst itut ion, même si elle est proposée de longue date par la Mutua lité frança ise.
Osons mettr e en doute l'indépendance de personnes nommées , de façon discrét ionna ire, par trois personna lités auss i peu neutr es et indépendantes que les Président de la République, de l'Assemb lée nationale et du Sénat . Contestons auss i le caractèr e « scientifique » d'une assem blée qui ne sera it com posée que de... scientifiques.
N'est-il pas temps de faire entr er auss i dans le domaine de l'exper tise des notions comme la démocrat ie sanitaire, avec l'exper tise des « non experts » que sont les usagers, les élus, les salariés, etc ..
En fait avec cette « Haute autor ité en santé », le projet du gouvernement cherche à donner une « légitimité scientifique » aux décisions que l'État sera amené à prendre pour « définir les con ditions de l'équilibre annue l et pluriannuel » qui, avec la définition des politiques de santé , sont les missions ass ignées à l'État .
Or, l'équilibre des com ptes dépend d'abord de la politique économ ique menée dans le pays, avec en tout premier lieu la politique de l'emploi. Plutôt que la énième cam pagne médiatique de culpabilisat ion des frança is se « gavant » de médicaments comme de bonbons ou des femmes ence intes confondant échograph ie et photo souvenir, il faudrait auss i parler des vrais gâchis que sont , par exemple, le délabrement volonta irement organisé de la médec ine préventive ou la dégradat ion accé lérée des con ditions de tra vail dans les hôpitaux.
– Installer les assurances au cœur du système de Sécurité sociale
Le ministre propose un bouleversement de l'architecte de la Sécur ité sociale.
Actue llement elle est com posée de trois caisses (salariés, agriculteurs , tra vailleurs indépendants) . Leurs spéc ificités sont peu utilisées puisque les véritab les décisions sont prises par l'État . Cette mainmise de l'Etat a été systémat iquement mise en oeuvre par tous ceux qui, depuis la création de la Sécur ité sociale, contestent ses principes fondateurs et , en pr emier lieu , la gest ion par les assurés eux-mêmes . Ceux qui aujour d'hui font mine de déplorer les blocages dus à cette omniprésence de la tute lle de l'État sont les cont inuateurs de ceux qui ont mis en place cette tute lle avec les ordonnances de 1959, 1967 et 1995. Le cœur de la réforme de Douste Blazy est la mise en place d'une Union nationale de l'assurance maladie, elle même com posée de trois Unions :
l'Union des trois caisses nationales actue lles (CNAM, MSA, CNAM : c'est à dire les caisses des salariés, des agriculteurs et des indépendants)
l'Union des professionnels de santé (ce qui dans le jargon ministér iel vise essent iellement les médec ins libérau x)
l'Union des com plémenta ires. On sait que cette expression recou vre les mutue lles, les com pagnies d'assurances et les caisses de prévoyance .
Cela rejoint les propositions du rappor t Chadelat dont l'idée essent ielle était de placer les assurances au cœur du système de protect ion sociale.
Dans une inter view (le Monde du 30 avril) le ministre précise que cette super union (assurance maladie, com plémenta ires, profess ionne ls) devrait notamment décider « en accor d avec l'État » ce qui est remboursa ble et ce qui ne l'est pas et il ajoute magnanime. « Il faudra probablement asso cier usagers et malades à ces réflexions ».
Si le MEDEF cont inue à se faire prier pour revenir siéger au conse il d'administrat ion de la Sécur ité sociale, la place offer te aux assurances , dont le poids au sein de l'Union des com plémenta ires ne peut, hélas, que grand ir, répond à l'une de ses exigences .
M. Davant au nom de la FNMF veut ignor er le danger en insistant sur le poids des mutue lles. 36 millions d'adhérents , c'est effect ivement une force cons idéra ble, mais à con dition d'avoir la volonté de mettr e cette force en mouvement . Par contr e, croire ou faire croire, que cela donnera le poids économ ique suffisant pour résister au colosse financier des assurances rappe lle la fable de la grenou ille qui se prenait pour un bœuf.
Et déjà, les consé quences des directives eur opéennes intr oduisant , conformément aux souha its de la FNMF, la logique assurant ielle dans les mutue lles, se font sent ir dans leur gest ion. Cela malgré la rés istance des mutue lles les plus com batives.
Qui est légitime pour gérer la Sécurité sociale ?
Depuis la créat ion de la Sécur ité sociale en 1945, le patr onat a déployé beaucou p d'éner gie pour rédu ire la place des syndicats dans sa gest ion. Il veut maintenant aller jus qu'au bout en suppr imant les conse ils d'administrat ion, remplacés par un directo ire désigné par l’État et ass isté d'un vague conse il de sur veillance où tout le monde pourra it venir discuter mais sans pouvoir de décision. Les inventeurs du voca ble de « par tena ires sociaux » visent à accré diter l'idée que cet ensem ble sera it légitime parce qu'il regroupe patr ons et syndicats . C'est une des raisons qui pousse M. Chirac a insister pour que le MEDEF revienne dans la gest ion de la Sécur ité sociale. Ne peut-on pas, au contra ire, prendre app ui sur le dépar t du MEDEF depuis maintenant tr ois ans , sans que le système ne s'écroule comme beaucou p le prédisaient, pour relancer le débat sur la légitimité de ceux qui doivent gérer cette inst itut ion ? Les syndicats ont-ils en soi cette légitimité ? Oui, dans la mesur e la Sécur ité sociale est financée à par tir des richesses produites par les salariés dans les entr eprises (la valeur ajoutée) et qu'elle vise à répondr e, de manière socialisée ou mutua lisée à des besoins vitaux de la population, para llèlement aux salaires qui répondent aux besoins individuels. On conna ît l'express ion « syndicalisme de la feuille de paye ». Or sur la feuille de paye, il y a le salaires et les cotisations sociales. Cette légitimité syndicale est liée à une conce ption solidarisant au salariat les chômeurs et tous ceux qui sont exclus du monde du tra vail par la politique patr onale. Mais soyons clairs la véritab le légitimité, les syndicats ne la recon querr ont qu'en se battant pour rétablir l'élect ion des conse ils d'administrat ion. Seule cette légitimité donnée par le suffrage universe l donnera aux administrateurs syndicaux le poids nécessa ire face à l'appareil d'État et face au capital.
Dire cela ne signifie pas que tout sera it réglé par le rétablissement des élections. Se pose par exemple la quest ion du lien entr e les administrateurs et les assurés sociaux. C’est pour quoi nous défendons l’idée de créer des « corr es pondants sécu » dans les entr eprises. De même les représentants élus doivent avoir de vrais pouvoirs. Pour cela il faut revoir de fon d en com ble les rappor ts avec l’État avec notamment la suppr ess ion de la tute lle actue lle. Il faut auss i revoir l’organisation de l’État avec ses différentes com posantes : le Parlement , l’administrat ion et le gouvernement . Il faut redonner des pouvoirs réels au Parlement qui jus qu’à maintenant ne discute jamais de la politique de santé . La loi de santé publique en cours de discuss ion se limite à inst ituer un débat forme l au Parlement , l’essent iel cont inuant à se régler dans le secr et des réun ions ministér ielles.
Le plan Jupp é, qui a instauré un débat annue l sur la Sécur ité sociale, ne l’a pas fait pour définir une politique de santé ou de protect ion sociale, mais uniquement pour fixer l’envelopp e budgétaire et les con ditions à remplir pour atte indre ces objectifs budgétaires. Le Conse il const itutionne l a plusieurs fois annu lé des ar ticles de loi au motif qu’ils ne tra itaient pas des quest ions de financement .
Le Parlement doit donc êtr e doté de pouvoirs réels pour définir la politique de santé et de protect ion sociale du pays. La nécess ité de ce débat régulier au parlement est par ticulièrement for te en matière de santé ou les évènements peuvent aller très vite. Depuis 25 ans on a vu apparaître des maladies nou velles comme le sida, mais auss i la légionellose, le SRAS. D’autr es maladies qu’on croyait en voie de dispar ition peuvent revenir, beaucou p plus dangereuses , comme la tuber culose . L’in différence des pays riches vis à vis des maladies tropicales (que les laborato ires pharmaceut iques jugent non renta bles) peut se trans former très vite en catastr oph e mond iale. Il y a bien des choix politiques à prendre qui ne peuvent êtr e laissés aux seuls scientifiques.
Il faudra bien un jour cesser de croire avec beaucou p de prétent ion que nous avons toujours le meilleur système de santé du monde . Le drame de la canicule de l’été 2003 oblige à plus de modest ie. Le refus pers istant de tirer les leçons de cette catastr ophe sanitaire est bien un scanda le politique majeur.
On le voit, il ne s’agit pas ici de nier le rôle du politique en matière de santé et de protect ion sociale. Il est tout auss i nécessa ire que les conse ils d’administrat ion des caisses de Sécur ité sociale soient dotés de pouvoirs réels. Le processus optimal de décision nécess ite un va et vient entr e l’État et la Sécur ité sociale dans lequel il fau dr a inventer le moyen de faire inter venir directement les citoyens, les usagers , les profess ionne ls.
Un autr e débat por te sur la com position des conse ils d’administrat ion. Le MEDEF en est par ti, persua dé que ce dépar t provoquera it un bloca ge généra l. La CGT avait imméd iatement réagi en disant qu’elle faisait le pari que la démonstrat ion pouvait ainsi êtr e faite qu’on pouvait se passer de lui. Ce pari n’est pas loin d’êtr e gagné. A con dition bien sûr d’empêcher le gouvernement de céder au chanta ge du MEDEF qui propose de suppr imer le CA au profit d’un directo ire restr eint directement désigné par l’État . C’est bien le MEDEF qui propose d’état iser ce qui restera it d’assurance maladie.
Il faut auss i enten dre ceux qui comme les mutue lles et de nom breuses assoc iations soulignent qu’elles ont auss i un rôle à jouer. C’est pour quoi l’idée est avancée d’avoir à côté du conse il d’administrat ion une instance de réflexion où se retr ouveraient mutue lles, profess ionne ls de santé , assoc iations de malades, qui par le dialogue avec le CA et les élus locau x et nat ionau x pourra ient par ticiper au processus de décision.
Des propositions pour rassembler
On a bien deux logiques anta goniques qui s’opp osent : logique de réponse aux besoins sociaux contr e logique de contra inte com ptable. Faire le choix de la première ne dispensera pas de mener la bata ille pour un financement efficace . Ce n’est pas l’objet de cet ar ticle mais il faut signaler le succès de l’app el initié par Catherine Mills. Il montr e que c’est en approfondissant le débat sur cet aspect du financement qu’on peut rassemb ler des forces dont cer taines au dépar t avaient de for tes divergences sur ces quest ions du financement . C’est ainsi que des militants du PCF, du MRC, de la LCR, d’ATTAC, des syndicalistes de la CGT de la FSU, du G10 Solidaires, rejoint par des Verts et auss i de militants socialistes ont pu ensem ble dénoncer la CSG comme « par ticulièrement inéquitab le » et avancer des propositions alternat ives de financement ( voir le texte de l’appel dans ce numér o d’Economie et Politique). Or il faut se rappe ler que l’une des difficultés rencontrée dans la bata ille des retra ites avait été l’inca pacité du mou vement populaire à porter des contr e propositions de financement . Les syndicats , c’est leur rôle, jouer ont un rôle déterm inant dans le développement des luttes sociales face aux projets du gouvernement . Mais la bata ille d’idée pour faire grand ir des exigences populaires et des solutions alternat ives est auss i extrêmement impor tante . Ce que les parlementa ires commu - nistes ont su faire l’an dernier par leur bata ille au parlement , peut êtr e amplifié par la proposition faite par Marie George Buffet, au nom du PCF, de multiplier les « Comités locau x de défense et de développement de la Sécu ».
D’autr es forces veulent agir dans le même sens . Tant mieux, d’autant que ceux qui cherchent à liquider les principes fondateurs de la Sécur ité sociale sont eux auss i actifs et pas seulement dans le cam p de la droite et du patronat . Chacun voit bien que nous sommes engagés dans une bataille qui sera rude . Il faut à la fois expliquer toujours et toujours pour démonter les menson ges de ceux qui avancent masqués (ce qui, soit dit en passant , n’est pas une preuve de force). En même temps pour réa liser le rassemb lement capable de gagner, il faut, avec tous les intér essés , constru ire les propositions alternat ives capables de sor tir de la crise actue lle.
A ce jour (1er juin 2004), le ministre est obligé de donner quelques chiffres pour cré dibiliser un peu sa démar che. On peut ironiser sur les 0,03% de hausse d’une cotisation sur le chiffre d’affaires des entr eprises. Mais sur tout on retrouve une nouvelle fois la volonté de faire por ter l’essent iel des sacr ifices sur les assurés sociaux.
Pour s’en tenir au seul exemple des arrêts maladie, il ne s’agit pas de com battr e une fraude dont l’ampleur réelle n’a jamais été mesurée , mais de com battr e l’idée qu’il est légitime d’arrêter un salarié dont les con ditions de tra vail mettent en danger sa santé . Le ministre ressor t la vieille lune de la maîtrise des dépenses de santé dont il espère une économ ie de 3,5 milliar ds d’eur os, alors que depuis 15 ans cela n’a jama is mar ché. De même il nous annonce 3,5 milliar ds d’économ ie sur les médicaments sans la moindre démonstrat ion de la réa lité de ce chiffre.
Il annonce le versement par l’État d’un milliar d alors que l’an dernier son prédécesseur a discrètement reversé au budget de l’État les taxes sur le tabac et l’alcool dont la just ification officielle de ces taxes est toujours le coût pour l’assurance maladie de l’abus de consommat ion de ces produits. En fait le ministre cont inue à cac her soigneusement l’objectif rée l. C’est volonta irement que le gouvernement laisse filer le déficit qui lui ser t d’argument pour accé lérer le démantè lement de la sécur ité sociale par un double mouvement d’état isation et de privatisation. ■
