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La crise sanitaire et sociale de l’été 2003 | PCF.fr

Economie et Politique - Revue marxiste d'économie

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La crise sanitaire et sociale de l’été 2003

La catastrophe sanitaire, sociale et humanitaire de l'été 2003 constitue, en réalité, un révélateur d'une crise profonde du système de santé, de la politique de la vieillesse et, au-delà, d'une crise d'ensemble du système économiqu e et social.

Elle exprime l'irresponsabilité des politiques visant à réduire les dépenses publiques et sociales, les emplois publics et les financements.

Des propositions alternatives pour une réforme de progrès et d'efficaci té du système de santé et de la politique de la vieillesse avec l'urgence de moyens de financement à la hauteur du problème sont indispensables

Un révélateur d’une crise profonde du système de santé et de la politique de la vieillesse, notamment à l’égard des personnes très âgées

Les faits. On com ptera sans doute beaucou p plus de 15 000 décès supp lémenta ires au mois d’août (1), principalement du fait de la canicule qui a touché essent iellement , mais non exclusivement , les plus de 80 ans , les personnes isolées et sur tout des femmes , dans la mesur e elles ont l’es pérance de vie la plus élevée. Dans le même temps la surmor talité semb le avoir affecté des personnes beaucou p plus jeunes en liaison avec les traitements médicaux qu’elles devaient suivre, notamment pour des raisons psychiatriques. La pollution à l’ozone liée aux phénomènes climatiques a sans doute également pu avoir un rôle impor tant dans ce drame.

Au plan démograph ique, l’augmentat ion des personnes de plus de 80 ans n’est pour tant pas une surpr ise. Ce ph énomène a depuis longtemps été ana lysé dans de nom breux rappor ts.

Cette catastr ophe sanitaire, sociale et politique est auss i le révélateur de graves dysfonct ionnements qui ont éclaté de façon terr ible et acca blante pour un pays moderne et pour ses dirigeants . Ceux-ci ont refusé longtemps de pren dre la mesur e de ce qui se passa it et qui frappa it autour de nous des voisins, des proches. Ils ont mégoté sur les chiffres, pr éten du ensu ite qu’ils n’avaient pas été informés à temps , ni de manière suffisante , puis affirmé que tout ce qui était possible avait été déclenc hé en tentant de culpabiliser les familles. Mais, en réalité, ce sont pratiquement vingt jours qui se sont écou lés depuis l’app el du Dr Pelloux, président du syndicat des médec ins urgentistes hos pitaliers et les annonces réitérées des ser vices de pompes funè bres faisant état de l’imposs ibilité de trouver des places dans les cimetières pour que le gouvernement reconna isse cette hécatom be.

Qu’a révélé ce terr ible scanda le, de ne pas pouvoir pren dre en charge et soigner des personnes âgées et d’autr es plus jeunes frappées de dés hydratat ion par la canicule ? Ceci a d’abord fait éclater de façon dramat ique ce que les médec ins et agents hos pitaliers dénoncent depuis des années . Le rationnement com ptable étran gle les hôpitau x faute de personne l, tand is que le manque de médec ins urgentistes , d’infirmières, d’aides-soignantes a été renforcé par le type d’app licat ion des 35 heur es sans créations d’emplois ni de format ions de personne l en quant ité et en qualité. Cette crise s’est éten due à l’ensem ble des structur es ayant en charge la santé des personnes âgées, les maisons de retra ite, la médec ine de ville, les ser vices de maintien à domicile.

Analyser la crise sanitaire, sociale, humanitaire et éthique. La crise d’un système économique et social.

La responsabilité des politiques dans cette catastrophe Par tout , les car ences se sont révélées. Une comm ission d’enquête parlementa ire, comme cela a été deman par le groupe commun iste et le groupe socialiste, devra pouvoir identifier les raisons multiples qui ont con duit à une telle catastr ophe, laquelle remet en cause notr e politique sanitaire, en par ticulier à l’égard des personnes très âgées. Pour quoi face à ce problème de températur e atmos phérique, autant d’entr e elles ont trouvé la mor t ? Les consé quences de la chaleur et de la pollution sur des organismes fragilisés, soum is à la déshydratat ion et souvent assu jett is à d es substances méd icamenteuses mér itent d’êtr e étu diées. À cela s’ajoute l’insuffisance du nom bre de person nels au domicile pour prévenir les effets de la dés hydratation, mais auss i des con ditions de logement (absence de volets ou de climatisation). On a constaté auss i l’insuffisance des dispos itifs d’aler te alors que les ser vices météo avaient prévu ces for tes chaleurs .

Concernant l’hô pital public, le manque cr iant de personne l s’est cons idéra blement aggravé pendant l’été . La politique de fermetur e de lits visant à réaliser des écono mies sur les dépenses de santé a été largement dénoncée par tous les syndicats de médec ins et de personne l hos pitalier. Aussi le tissu hospitalier, malgré le dévouement et le rappe l des personne ls, n’a-t-il pu accue illir et soigner les personnes qui avaient en premier lieu besoin de gestes préventifs. Les malades étaient entassés dans les couloirs, faute de lits et de personne ls. Ceux qui arr ivaient dans un état grave de dés hydratat ion et de dégradat ion généra le, n’ont pu recevoir à temps l’ass istance médicale suffisante . Les maisons de retraite sont auss i caractér isées par le manque de personne l, les cré dits insuffisants , la vétusté des insta llations et sont peu ou mal médicalisées . Les pouvoirs publics ont refusé les deman des de créat ion d’éta blissements , ils ont gelés les cré dits dest inés aux maisons de retra ite en 2003. La France accuse un grand retar d par rappor t à l’Allema gne et la Suisse, où l’on com pte 10 person nels médicaux pour 10 personnes âgées hébergées, alors qu’il n’y a en France 4 personne ls méd icau x pour 10 personnes âgées hébergées. Les maisons de retra ite accumulent un déficit énorme en moyens médicaux : moins de la moitié sont médicalisées alors que la moitié de leurs rés idents souffrent de troubles inte llectue ls et psychologiques , notamment la maladie d’Alzh eimer. L’effor t de rattrapa ge qui avait été entamé a été stoppé net par une suppr ess ion de cré dits de 180 millions d’eur os par le gouvernement Raffarin.

Mais les insuffisances en personne l dans de nom breuses maisons de retra ite dites méd icalisées sont également patentes . Partout , même dans celles que l’on cite comme modè les, on paie les restr ictions budgétaires alors que laisser quelques heures une personne âgée seule, qui ne ressent pas la soif, et ne peut faire le geste de boire ou de s’hydrater, peut suffire à entra îner la déshydratat ion puis la mor t.

La res ponsa bilité de la médecine de ville est elle auss i engagée. Pierr e Costes , responsa ble de MG France (syndicat de médec ins généra listes ), a souligné, dans une inter view au journa l les Échos du 22 août , l’abs ence de soins primaires, en raison du manque de coor dination des person nels soignants de proximité. La créat ion de réseau x de soins devrait permettr e de jouer un rôle de sent inelle et Pierr e Costes revendique le besoin d’une prise en charge globale qui dépassera it les activités particulières de chaque soignant .

Enfin cela révèle les très graves insuffisances actue lles du maintien au domicil e et des soins et services appropriés à domicil e. Cela pose la quest ion du type de domicile, de la présence de volets ou de stor es…, d’une aide à domicile, quan d on sait que les assoc iations n’assur ent la présence des personne ls que pour 2 heur es le matin, 2 heur es la soirée au maximum . On sait que les infirmières sont soum ises à des quotas , que leur rémunérat ion est dérisoire et, qu’en consé quence , elles ne peuvent sou vent procé der aux toilettes et aux soins d’hygiène des malades. Le besoin de présence de personne l infirmier, d’auxiliaires de vie au domicile des personnes âgées est monté sans avoir été pris en com pte, ni les créat ions d’em plois en quant ité et en qualité, ni les format ions nécessa ires.

La res ponsa bilité des politiques dans cette catastr ophe sanitaire est patente , puisque la très grave insuffisance du maintien à domicil e (soins et ser vices) a été largement aggravée par la com press ion de l’allocat ion personna lisée à l’autonom ie (APA) par le gouvernement Raffarin.

Les restrictions appliquées à l’allocation personnalisée à l’autonomie (APA)

L’APA a été créée par le gouvernement Jos pin en 2001 pour remplacer la prestat ion spéc ifique dépendance (PSD) très contestée , à la fois pour son montant et ses con ditions d’attr ibution.

Le budget consacré par l’État à l’APA pour 2003 ne représente que 1,2 milliar d d’eur os. Le gouvernement Raffarin a durci l’accès à l’APA et a baissé les prestat ions elles-mêmes , augmentant du cou p la par ticipation des personnes , puisque le principe de l’APA repose sur une prise en charge par tielle de ser vices bien définis et tar ifés. Tout ceci s’est tradu it par un trans fer t de 400 millions d’eur os à la charge des familles. Comme le délai d’ouver tur e des droits s’est cons idéra blement accru , beaucou p de personnes éligibles atten d ent ou renoncent p ur ement et s imp lement à deman der l’APA, notamment les plus modestes , ce qui a pu contr ibuer aux consé quences dramat iques de la canicule.. En outr e, Huber t Falco a fait planer longtemps le doute sur l’applicat ion du retour sur success ion concernant l’APA. Mais s’il a dément i en définitive, cette menace a découra gé nom bre de personnes . Fin mars 2003, il y avait 670 000 bénéficiaires de l’APA (2) , dont la moitié sont des personnes vivant à domicile. Le montant moyen de l’allocat ion est inférieur à 400 eur os par mois.

Le coût tota l de l’APA est de 3,2 milliards d’euros. Ce sont les dépar tements qui doivent en assur er le financement , mais ceci est une sour ce profonde d’inégalités , d’autant que ce sont souvent les dépar tements les plus pauvres qui ont un nom bre impor tant de personnes âgées dépendantes ; cer tains sont donc véritab lement sinistrés et ne peuvent faire face.

Les restr ictions sur l’APA ont abouti pour les personnes âgées vivant à domicile à limiter l’accès aux ser vices d’aide, à diminuer l’effor t de prévention de la per te d’autonom ie, voire à contra indre à l’hébergement en maison de retra ite même s’il est coûteu x.

La baisse programmée des retra ites aura des consé quences sur les con ditions de vie des personnes âgées. Actue llement , la retra ite moyenne mensue lle (1 120 eur os) ne couvre même pas le tarif de séjour en maison de retra ite, 1 140 eur os par mois en moyenne , et beaucou p plus en région parisienne . Faire baisser le niveau de pension comme l’organise le plan Fillon, rédu ire la prise en charge de la dépendance , cela rendra encor e plus difficile l’accès à l’hébergement en éta blissement , ainsi que le maintien au domicile dans des con ditions acce ptables. Les poss ibilités de solidarité familiale elles-mêmes ser ont touchées si l’on veut contra indre les actifs à tra vailler plus longtemps , puisqu’il sera plus difficile aux personnes ayant atte int la soixantaine d’êtr e dispon ibles pour leurs parents très âgés.

Le système de santé , l’ensem ble des systèmes de prise en charge sanitaire et sociale, la politique de la vieillesse menée par le gouvernement sont donc violemment inter pellés par la catastr ophe sanitaire de l’été 2003.

Propositions alternatives

L’entrée dans 4 ème âge entra îne toute une série de pathologies nou velles, des polypat hologies dont la prise en charge est lour de, mais à laquelle les systèmes écono miques et sociaux doivent s’adapter. Il faut inventer des structur es appr opriées, des métiers de proximité adaptés et des ar ticulations entr e eu x. Il faut dévelo pp er et réor ienter les moyens hos pitaliers et alternat ifs spéc ifiques. La solidarité a un prix qui implique des politiques et des financements à l’égard du 4e âge.

La révolution de la longévité ne peut êtr e seulement cons idérée comme une charge. Elle est por teuse de nou veaux rappor ts entr e les différentes générat ions . À ce sujet, la volonté de reculer l’âge effectif de départ en retra ite et de limiter les pensions versées est tout à fait contra dictoire avec le nécessa ire développ ement des solidarités familiales. Il en va de même des press ions pour remettr e en cause les 35 heur es et faire baisser les salaires, press ions qui vont à l’encontr e d’une tendance histor ique irréversible.

Propositions concernant les besoins en emplois et formation et les financements nécessaires

La Fédérat ion hos pitalière de France évalue à 50 000 le nom bre de postes à créer dans les éta blissements pour personnes âgées. Le président des directeurs d’éta blissement , Pasca l Champver t, cons idère qu’il faut multiplier par 3 le nom bre de professionnels dans ces résidences . C’est ainsi que l’on a pu réclamer un “ plan Mars hall ”pour les personnes âgées qui inclurait :le rétab lissement des cré dits gelés pour les maisons de retra ite afin qu’elles rattrapent ce retar d ;

7 milliards d’euros sur plusieurs années , soit un plan sur une durée entr e 3 ans et demi et sept ans pour les moyens en personne l, en soins, en équipement pour les maisons de retra ite, les foyers d’accue il, les éta blissements de moyen et de long séjour ;

des moyens en quant ité et en qualité et des structur es nou velles de coor dination des soins pour la médec ine de ville et les soins et ser vices à domicile.

Il s’agirait de développer les structur es et les personne ls pour l’accom pagnement des personnes âgées dans leur vie quotidienne ; la mise en réseau de toutes les struc tur es concernées est indispensab le.

On pourra it auss i envisager, comme le propose Éric de Saint-Lorette , généra liste à Paris, de créer des postes d’assistantes sociales de quar tier. Les médec ins en vacances devraient pouvoir êtr e systémat iquement remplacés , alors que dans cette crise sanitaire, les ser vices de ville, faute de place dans les hôpitaux, n’ont pu assur er leur mission de soins pour mainten ir au domicile les malades dans des con ditions satisfaisantes .

En ce qui concerne l’hôpital public, il faut agir à quatr e niveaux, comme le propose dans Libérat ion (14 août 2003) Patr ick Werner, chef de ser vice des urgences de l’hôpital Beaujon à Clichy. Ainsi pourra it-on proposer de :

réformer le système d’hos pitalisation publique. Les lits ne sont pas ouver ts en fonct ion des besoins de santé publique. Au contra ire, ils sont fermés pour réaliser des économ ies de personne l. L’object if ne peut êtr e la renta bilité financ ière, mais la poss ibilité de soigner tout le monde corr ectement ;

  • mettr e en place des systèmes d’aler te à par tir des urgentistes , activables en permanence avec des médecins sent inelles. La format ion, les emplois et la fonct ion des urgentistes doivent êtr e développés et revalorisés ;
  • organiser la pr évent ion en amont des hôpitau x au niveau des maisons de retra ite, avec les médec ins, les paramé dicaux, les accom pagnants ;
  • tra vailler auss i l’aval, les soins de suite, au domicile, en con valescence , en maison de retra ite…

Tout ceci implique de sens ibiliser tout le pays, toutes les inst itut ions sur la nécess ité, qui va croître, d’une nou velle politique de la vieillesse et de la santé à l’égar d des personnes très âgées . Ceci nécess itera des structur es nou velles, une mise en conne xion de ces structur es, des moyens en emploi et en format ion, des moyens de financement .

Les réformes nécessa ires concernent auss i :

  • La réforme des étu des médicales, la place de la gériatrie à reconna ître et à développer ;
  • Une réforme de l’hôpital, l’arrêt du rationnement com ptab le des dépenses et des fermetur es de lits, un grand plan de format ion et de créat ion d’emploi des infirmiers et aides-soignants jus qu’aux médec ins formés à la gériatr ie ;
  • Un plan de développement de la médec ine et des soins de ville, une revalorisation et une réor ientat ion des disciplines médicales et paramé dicales sur les soins du 4e âge ;
  • Un développement et une mise en réseau au niveau local de toutes les inst itut ions qui inter viennent sur la quest ion des personnes très âgées, la créat ion d’emplois et des format ions pour les soins et ser vices à domicile

Le cas échéant , l’aide à la réno vation du domicile, les aides aux équipements nécessa ires et sur tout le rétablissement et le développement des moyens de l’APA.

La nécessité d’une réforme qui implique de nouveaux financements

En premier lieu, cela pose la quest ion d’un nécessa ire financement du risque dépendance . On nous parle d’un jour férié en moins et de cotisations à trans férer pour le financement du risque dépendance , autour de 1,8 milliard d’eur os.

Mais il faut bien voir que cela ne const ituera qu’un simple trans fer t de la Sécur ité sociale au risque dépendance . Il n’y aura pas de financement supp lémenta ire pour l’ensem ble de la protect ion sociale. C’est toujours le même thème mar telé d’une solidarité qui ne pèsera it que sur les salariés. C’est le dogme du « tra vailler plus pour gagner moins» qui a été le leitmotiv du gouvernement durant le débat sur la réforme des retra ites (3), alors qu’il faut réfléchir à un autr e financement du risque dépendance , à une véritab le solidarité. Il s’agirait d’abord de revenir sur la diminution de l’impôt sur la for tune , qui représente une per te de ressour ces de 500 millions d’eur os, alors que le budget consacré au financement de l’allocat ion personna lisée à l’autonom ie a été diminué en 2003 d’un montant pratiquement équivalent.

Les revenus financ iers des entr eprises échappant aux prélèvements sociaux ont atte int 84 milliards d’eur os en 2002, ceu x des inst itut ions financ ières 81,3 milliar ds. Soumettr e ces revenus financ iers au taux de cotisation sur les salaires rappor tera it autour de 16 milliards d’eur os et une par tie de ces ressour ces nou velles pourra it app or ter une contr ibution de solidarité afin de financer le risque dépendance .

Développer et sécuriser l’emploi et la formation

Les besoins en emplois, en format ion, auss i bien pour le système de santé hos pitalier et de ville, pour les maisons de retra ite, pour les soins et ser vices à domicile, devraient êtr e évalués au plus près du terra in, pour répondr e à cette nou velle donnée , l’accr oissement de l’es pérance de vie et du nom bre des très âgés, qui imp lique un bouleversement des politiques publiques sociales. Cette urgence rejoint celle d’une nouvelle politique de l’emploi et de la format ion ; donc celle de la lutte contr e le chômage.

Cela passe par l’impérat if d’une réforme des cotisations patronales, et au-delà des types de gestion des entr eprises. Ainsi, à l’inverse de la situat ion actue lle, les entr eprises qui développent l’emploi, les salaires, la format ion devraient êtr e assu jett ies à un taux de cotisation plus bas, afin de les inciter à la croissance des emplois et des salaires sour ce de la croissance réelle. L’object if de cette mesur e est d’accroître les rentrées de cotisations. En revanc he, les entr eprises qui com priment la par t des salaires dans la valeur ajoutée , économ isent sur les salaires, licenc ient et se lancent dans la croissance financ ière au détr iment de la croissance réelle, devraient êtr e assu jett ies à un taux de cotisation plus élevé. Il s’agirait de les dissuader de cette course à la financ iarisation et aux licenc iements , et les inciter à d’autr es politiques d’emploi. Le but est de lier le développement des emplois, des salaires et de la format ion, de la croissance de la valeur ajoutée rée lle aux rentrées de cotisations. On retrouve ici le branc hement entr e la réforme de l’ass iette des cot isations patr onales et le développ ement de l’emploi et de la format ion.

Se pose auss i la quest ion de la réforme des étu des médicales et paramé dicales, de l’impor tance croissante de cette spéc ialité pluridisciplinaire qu’est la gériatr ie qui doit êtr e cons idéra blement développée et revalorisée. Cela nécess ite la sor tie du numerus clausus, auss i bien pour les médec ins que pour les autr es professions de santé , à l’hôpital comme en ville.

Les soins aux personnes très âgées vont prendre une place tout à fait cruc iale, auss i bien dans les hôpitaux, qu’en soins de ville et que dans les maisons de retraite. Cela implique une révision com plète dans l’orientat ion des étu des médicales et une nouvelle organisation des ser vices (tant à l’hôpital qu’en soins de ville). Cela exige auss i un changement com plet de la façon de soigner afin qu’elle soit de plus en plus pluridisciplinaire et organisée en équipes, avec la coo pérat ion de nom breux personne ls paramé dicau x, infirmières, kinés ithérapeutes … Cette coo pérat ion, à éta blir au niveau d’une ville ou d’un département , entr e les hôpitaux, les soins de ville, les maisons de retra ite, les ser vices sociaux des collectivités terr itor iales et les assoc iations , const itue la con dition d’un véritab le suivi et d’une cont inuité entr e les différents maillages du système de santé , du système sanitaire et social, de la politique de la vieillesse , entr e le domicile, l’hôpital, la maison de retra ite, entr e les différentes caté gories de personne ls de l’organisation médico-sociale.

Les réformes incontourna bles pourra ient auss i êtr e porteuses d’avenir : vers une meilleur e conne xion entr e tous les acteurs , toutes les structur es du système de santé , social, de la vieillesse . Alors le vieillissement , au lieu d’êtr e cons idéré comme un boulet, pourra it êtr e por teur de nou velles solidarités.

  1. Le chiffre officiel qu’a dû en définitive admettre JF Mattéi est de 11 435 décès pour la seule première quinzaine d’août.

  2. D’après les estimations 800 000 personnes âgées seraient actuellement éligibles à l’APA en fonction de leur état de dépendance et de leurs ressources.

  3. Sur le fond, il s’agit bien de remettre en cause les 35 heures et la réduction du temps de travail.