Economie et Politique - Revue marxiste d'économie

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Le projet de loi de financement de la « Sécu » 2012 Inventaire des mesures d’austérité

 Ce projet de loi s’inscrit dans le cadre du programme de stabilité 2011-2014 déposé par la France sur le bureau de la Commission européenne. Il prévoit un retour du déficit public à 3 % pour 2014, bâti sur des hypothèses économiques « hors sol » ne tenant compte ni des révisions de croissance de l’économie française ni du tassement de l’économie mondiale. Ce projet de LFSS pour 2012 répond à l’objectif d’austérité du gouvernement.

Revendiquant la baisse pour 2015 des déficits des régimes de base obligatoire et du régime général comme finalité principale de son action, il postule l’engagement dans « un effort continu de maitrise des dépenses de la sécurité sociale » (Annexe II du PLFSS 2012). Un effort de maitrise de la dépense qui prend en réalité la forme d’une diminution de 5,7 milliards d’euros du déficit de la sécurité sociale pour 2012 assuré en majeure partie par les ménages.

Cette posture entêtée refuse de tirer les leçons de 25 ans de politique exclusive de maitrise de la dépense. La baisse des dépenses de la sécurité sociale n’a jamais réduit ses déficits. Pire, elle masque la réalité des comptes de la sécurité sociale. Or ceux-ci montrent clairement que l’explosion des déficits sociaux résulte bien davantage d’un ralentissement de croissance des recettes consécutif à la faiblesse des créations d’emplois et à leur précarisation croissante, que d’un excès de dépenses.

Ce rigorisme de la stricte réduction de la dépense sociale se traduira de nouveau par des saignées pour les assurés en 2012.

Les RRéduire les dépenses

Le projet prévoit ainsi pour la branche maladie une diminution de sa dépense de 1,94 milliards d’euros pour 2012. Elle prendra 3 formes principales :

  • 550 millions au titre d’une baisse directe de la prise en charge des malades via la maitrise médicalisée. Une méthode qui n’a jamais permis de résorber le moindre déficit, mais qui a toujours participé du transfert sur le malade des coûts de sa guérison. Et qui aujourd’hui se traduit par une explosion des renoncements aux soins et aux médicaments pour raison financière.
  • 940 millions d’euros au titre d’un ajustement tarifaire des produits de santé et de certains actes paramédicaux. Des ajustements tarifaires qui laissent entendre une réduction des coûts des molécules innovantes et de certaines prestations pour les établissements, mais qui laissent totalement inchangée la contribution individuelle de plus en plus importante des patients à leurs soins, au moment même où le gouvernement ouvre plus grande la voie aux logiques de dépassement d’honoraire. Enfin, des ajustements à la charge de l’industrie pharmaceutique et des laboratoires dont on peut supputer sans se tromper qu’ils s’accompagneront de contreparties au bénéfice de l’industrie pharmaceutique, comme cela semble être le cas avec une réforme de l’AFSSAPS qui ne vient pas.
  • 450 millions d’euros au titre de la convergence tarifaire et de l’efficacité hospitalière. Convergences tarifaires via la T2A et restructurations hospitalières consécutives au plan Hôpital 2007 de Mattéi et à la loi HPST de bachelot, qui font aujourd’hui la ruine de l’hôpital public comme de l’hôpital privé à but non lucratif et réduisent le niveau de la couverture publique des soins sur l’ensemble du territoire national.

A quoi il faudra ajouter une réduction de 545 millions d’euros des dotations d’Etat à la sécurité sociale prévue par la loi de programmation pluriannuelle des finances publiques 2011-2014 (art. 8.III). Dotation provisionnée par l’Etat en début d’exercice, qui ne sera reversée en fin d’exercice que si la progression de la dépense du régime obligatoire de base de la sécurité sociale respecte l’ONDAM fixé à 2,8% pour 2012. Une méthode de gestion financière douteuse à plus d’un titre. Non seulement elle va renforcer les déséquilibres de trésorerie de l’institution même en cas de respect de l’ONDAM fixé. Car c’est la sécurité sociale qui devra assumer les frais de trésorerie liés à cette dotation manquante sur l’exercice. Mais en plus, en fixant un ONDAM à un niveau impossible à respecter car le plus bas de son histoire, et donc en totale contradiction avec les besoins sanitaires actuels de la population, le gouvernement et sa majorité parlementaire cherchent à transférer la responsabilité concrète et morale des conséquences de leurs choix de restriction budgétaire sur la sécurité sociale elle-même et sur ses usagers.

Reste qu’au final pour 2012, c’est 2,485 milliards d’euros qui seront encore prélevés d’une manière ou d’une autre dans les poches des malades et des assurés au nom de la maitrise des dépenses de santé. Une ponction qui vient s’ajouter aux 40 milliards d’euros « d’économies » sur la dépense déjà réalisées depuis 2002 par des mesures similaires, et sans jamais réussir à résorber le moindre déficit.

Des choix budgétaires de restriction doublés d’un certain nombre de dispositions visant à terme à réduire la dépense publique de santé au nom de l’efficacité. Ainsi, (article 35 de l’avant projet) l’introduction d’outils de performance dans les CPOM des établissements, dont la nature et le contenu seraient définis par voie réglementaire ( !), afin d’évaluer annuellement l’efficience de l’établissement au regard de l’ONDAM hospitalier et des objectifs sanitaires, serait accompagnée d’un dispositif de sanctions financières consistant en la réduction de ses dotations MIGAC. Une mesure qui renforcera les difficultés financières des hôpitaux publics tout en réduisant leurs possibilité d’assurer leurs missions de service public. De même, alors qu’aucune politique de création de places ni d’amélioration des prestations dans ces établissements n’est annoncée (article 38 : à peine 50 millions d’euros pour le plan national de rénovation des établissements médico-sociaux) et que l’ONDAM médico-social plafonne à 0,3%, l’expérimentation sur 3 ans de règles de tarification des EHPAD visant à moduler les ressources de ces établissements médico-sociaux en fonction de critères de qualité et d’efficacité (article 37) pourrait être l’amorce d’une T2A spécifique médico-sociale aux effets dévastateurs sur la prise en charge publique des personnes en perte d’autonomie. Trois mois à peine après l’annonce sine die de l’abandon de la réforme de la dépendance !

Autant de mesures qui, sans régler la question des déficits de l’assurance maladie, ne contribueront qu’à renforcer l’inégalité des français devant le soin.

Quant à la sous-branche AT-MP, ce PLFSS est une nouvel fois exempt de mesures significatives. Le relèvement de 80 millions d’euros de la contribution des entreprises est loin de répondre à la réalité des charges assumées par la branche maladie et les salariés à la place des employeurs. La CNAMTS elle-même, pourtant timide sur la contribution patronale, évalue le coût actuel pour la branche maladie de la sous-déclaration des AT-MP à plus de 500 millions d’euros.

Concernant la branche retraite, l’avant projet fait mention d’un ralentissement de la dépense d’assurance vieillesse imputable à la montée en charge de la réforme des retraites de 2011. Un ralentissement qui prélèvera en 2012 sur les pensions de retraites 1,3 milliards d’euros présentés comme autant d’économies.

Si le PLFSS 2012 brille par l’absence de mesures répondant aux besoins des retraités actuels et futurs, il pose tout de même des jalons dangereux pour l’avenir. C’est notamment le cas de l’article 43 de l’avant-projet. Cet article supprime le lien automatique entre qualité de pensionné et bénéfice de l’assurance maladie pour les personnes ayant insuffisamment cotisé, et introduit l’affiliation automatique de ces personnes à la CMU. En regard de la réforme des retraites qui va créer des contingents de retraités sans annuités complètes, cette disposition renforce la voie d’un financement de leur couverture santé par les retraités eux-mêmes. En effet, la CMU de base n’est gratuite que pour les personnes ayant un revenu n’excédant pas un certain plafond annuel (9 029 euros en 2011). Si son revenu dépasse ce plafond, le bénéficiaire de la CMU est redevable d’une cotisation (8% aujourd’hui) assise sur la part de ses revenus dépassant ce plafond. Or nul doute qu’à l’avenir, les retraités aux carrières incomplètes auront des revenus dépassant ce plafond.

Pour la branche famille, l’avant projet n’avance aucune mesure qui réponde réellement aux besoins des familles ni aux enjeux du renouveau démographique national. Pire, ses propositions affaibliront le dispositif PAJE déjà insuffisant tout en renforçant la fiscalisation des prestations familiales. L’instauration d’une CSG à 6,2% (article 13) sur les revenus de complément de libre choix d’activité (CLCA) et de complément optionnel de libre choix d’activité (COLCA) ponctionnera 140 millions d’euros sur les parents de jeunes enfants contraints pour la plupart de cesser partiellement ou totalement leur activité professionnelle faute de structures d’accueil collectif en nombre suffisant.

Les recettes

La ritournelle de ce PLFSS pourrait être « avoir moins, mais payer plus ». Le montant global des prélèvements envisagés pour 2012 s’élève à plus de 2,940 milliards d’euros. Les ménages seront mis à contribution pour plus de 1,180 milliards d’euros et les entreprises pour plus de 1,760 milliards d’euros.

 

Du côté des ménages, cette hausse des prélèvements passera par une réduction de l’abattement de CSG pour frais professionnels sur l’ensemble des revenus d’activité hors salaires et allocations chômage (article 12). Une mesure qui rapportera 600 millions d’euros en année pleine, et que le gouvernement prévoit d’affecter spécialement au FSV, et non à la sécurité sociale. Avec la création d’une CSG à 6,2% sur les revenus des parents ayant cessé leur activité pour assumer leurs jeunes enfants (140 millions d’euros en année pleine), le gouvernement envisage d’augmenter les barèmes de la taxe carbone sur les véhicules (article 15) et d’augmenter la taxe sur les alcools forts (article 16), pour un rendement respectif de 100 millions d’euros et 340 millions d’euros.

Ce relèvement de la taxe carbone pénalisera les ménages n’ayant pas les moyens de s’offrir un véhicule propre. Il s’apparente plus à un soutien déguisé au secteur automobile dans la mesure où, compte tenu de son rendement, il contribue plus au renouvellement du parc automobile qu’aux finances de la sécurité sociale. Quant à la sur-taxation des alcools forts motivée par une explosion des pratiques alcoolémiques, en particulier chez les jeunes, elle conforte l’impression d’abandon par l’Etat des populations touchées par le phénomène et de renoncement aux politiques de prévention qu’il devrait justifier, jusqu’à un certain cynisme gouvernemental qui consiste à accroître ses ressources sur la base du mal-être de ses administrés.

Globalement, ces mesures affectant les ménages ont deux caractéristiques. Fondées sur la CSG, elles renforcent la fiscalisation des recettes de la sécurité sociale. Une fiscalisation qui rend ces recettes tributaires des revenus distribués, en particulier du travail, et non des richesses créées dans l’entreprise. Et donc, qui les subordonne aux choix de gestion des entreprises et non aux impératifs de l’intérêt général. D’autre part, assise sur les revenus des ménages ou sur des pratiques de consommation, elles n’ouvrent pas non plus de voie pour leur dynamisation et ne sont que partiellement pérennes.

 

Du côté des entreprises, plusieurs mesures générale et quelques mesures spécifiques pour les entreprises de la pharmacie et du médicament :

  • Les mesures générales :

Hausse du forfait social (article10) : si on peut être satisfait du relèvement de 2 points du forfait social (contribution patronale affectée à la branche maladie sur les modalités de rémunération hors salaire), cette mesure reste insuffisante. D’une part, parce que la contribution patronale sur ces compléments du salaire ne sera que de 8%, alors que le taux de cotisation sociale patronale pour la maladie est de 13,1%. Un différentiel de 5 points qui, s’il était comblé, permettrait de doubler le rendement attendue de ce prélèvement (410 millions attendus). D’autre part, parce que ce prélèvement est d’ordre fiscal alors que les compléments de rémunération relèvent du salaire et devraient donc être soumis à cotisations sociales.

Réintégration des heures supplémentaires dans la base de calcul des allégements Fillon (article11) : Arbre qui cache la forêt, cette mesure au rendement significatif (600 millions d’euros) repose sur un dispositif d’allègement de cotisation sociale patronal qui coûte à lui seul 20,1 milliards d’euros par an au contribuable et dont la Cour des comptes en 2008 et le Conseil des prélèvements obligatoires en 2010 ont montré toute l’insuffisance en matière de création d’emploi et de maintien d’activité. Par ailleurs, le mode de répartition des recettes nouvelles ainsi générées ne seront réattribuées que pour moitié à la sécurité sociale, l’autre moitié abondant le fonds de compensation des exonérations des heures supplémentaires du dispositif Fillon. La Sécurité sociale perdant ainsi 300 millions d’euros.

Redéfinition de l’assiette de la contribution sociale de solidarité des établissements financiers et plafonnement de l’assiette de la contribution (article14) : Article de clarification de l’assiette des sociétés de crédits imposable à la contribution sociale de solidarité, la mesure reste en-deçà des attentes. Ce re-calibrage de l’assiette de la CSS pour les établissements de crédit ne rapportera en année pleine que 150 millions, qui seront de surcroît affectés au FSV et non à la sécurité sociale. Sans modifier le taux du prélèvement qui reste dérisoire : 0,13% sur la part du chiffre d’affaires supérieure à 760 000 euros, il laisse de côté la nécessaire refonte de la contribution des établissements financiers à la sécurité sociale. Rappelons que l’excédent brut d’exploitation des sociétés financières a dépassé en 2010 (29,2 milliards d’euros) son niveau de 2007 (20,4 milliards d’euros).

  • Les mesures spécifiques :

Maintien du taux de contribution à la régulation des dépenses de l’assurance maladie des exploitants de médicaments remboursables (article17) : Le rendement de la mesure s’élève à 50 millions d’euros en 2012. Un rendement bien faible comparé à l’effort consenti des ménages pour la même raison (550 millions d’euros).

Augmentation de 0,6% du taux de contribution sur le chiffre d’affaires des entreprises pharmaceutiques (article 18) : Revalorisation positive, cette mesure ne rapportera pourtant que 150 millions d’euros en 2012. Des recettes qui ne bénéficieront pas à la sécurité sociale mais aux organismes de formation des médecins, renforçant implicitement le lien entre entreprises du médicament et formation des médecins là où une formation publique serait nécessaire. En outre, elle ne contribue pas à une remise à plat de l’activité des entreprises pharmaceutiques car elle n’interroge pas l’origine du chiffre d’affaires. Elle ne différencie pas le chiffre d’affaire selon qu’il a pour origine une production pharmaceutique médicalement utile ou une production de valorisation de blockbusters. Il semble que la leçon du Mediator ne soit pas tirée.

Changement du mode de rémunération des officines de pharmacie (article 39) : Reprenant les conclusions du rapport de l’IGAS de juin 2011, l’article propose d’introduire de la performance dans la rémunération des pharmacies en subordonnant une partie de cette rémunération à une contribution aux objectifs de santé publique et au respect de l’ONDAM-soins de ville. Présentée positivement sous l’angle de la santé publique et de la contribution d’un secteur privilégié à l’effort collectif, cette mesure vise en fait à réorganiser en profondeur le réseau national des officines de pharmacie et leur fonction en pesant sur leur rétribution. C’est aussi une manière larvée de poursuivre la politique de « privatisation » de la politique de santé publique engagée dès 2004 par la réforme de la santé publique de J-F. Mattéi, en forçant les officines et pharmaciens à être des relais des politiques régionales de santé publique, quand les budgets publics de cette politique publique ne sont pas à la hauteur.

En guide de conclusion,

La crise économique systémique a été un double révélateur pour notre système de sécurité sociale. D’une part, elle a démontré toute l’utilité d’un système de protection social de haut niveau pour assurer un filet de protection en cas de grave crise. D’autre part, avec l’explosion du chômage et la pression sur les salaires qu’elle a entrainées, elle a remis avec force au devant de la scène la nécessité d’une réforme d’ampleur du financement de la sécurité sociale qui assure des recettes à hauteur suffisante de la réponse aux besoins.

Sur ces deux points, ce PLFSS pour 2012 manque de nouveau le coche. Se fixant pour seul but la réduction de la dépense publique, il prône la mise en cause des niches sociales, mais laisse intactes les règles d’exonération des cotisations sociales patronales (36,2 milliards d’euros prévus en 2012) et les niches fiscales (172 milliards au bénéfice des entreprises), laissant même à la charge des organismes sociaux 3,2 milliards d’euros de cotisations sociales non compensées.

Cette politique de l’autruche, qui débouche concrètement sur le fait que 29% des français renoncent au soins faute d’argent, que les retraités et les familles s’appauvrissent, se traduit aussi par une détérioration des comptes de la sécurité sociale qui repousse aux calendes grecques la résorption des déficits sociaux et ouvre toujours plus grand la porte aux appétits privés.

Encart

Le texte propose aussi d’autres articles dangereux ou sordides non cités :

  1. Dans la continuité de la loi HPST, l’article 36 prévoit la création d’un fond d’intervention régional (1,5 milliards d’euros), piloté par les ARS, qui réunira tous les moyens d’intervention de la politique régionale. Dans le même mouvement, l’article 62 crée les conditions d’une sécurisation des investissements interrégionaux dans le domaine hospitaliers en particulier, et sanitaire en général. Ces deux articles ouvrent des pistes dangereuses pour les CHT, et plus globalement la couverture territoriale de l’offre de soins.
  2. Plus sordide, l’article 40 ouvre aux établissements la liberté tarifaire pour les soins prodigués aux malades étrangers. Une nouvelle mesure xénophobe à destination des étrangers pauvres.
  3. Article 41 : l’expérimentation du contrôle administratif et médical des arrêts de travail des fonctionnaires par les CPAM est prolongée de 2 ans.
  4. Article 63 : transfert du contentieux des pénalités de la sécurité sociale aux TASS. Actuellement les TASS traitent du recouvrement des sommes versées. Victimes de la réforme des juridictions de 2009-2010 qui a réduit par 3 leur nombre, ils sont aujourd’hui totalement engorgés. Les délais d’attente pour des petits litiges atteint plusieurs mois. Ajouter le traitement des contentieux des pénalités va amplifier l’engorgement et pousser au renoncement les assurés en contentieux. Une mesure refouloir qui s’ajoute désormais au droit d’entrée payant à la justice imposé par le gouvernement.
  5. Bien que le gouvernement pèse sur la trésorerie de l’ACOSS en laissant à la charge de la Sécurité sociale 3,2 milliards d’euros de cotisations non versées et en n’assurant pas ses versements de compensation en temps utile, les articles 31 et 32 renforcent les contraintes financières de l’institution en resserrant ses conditions d’endettement et en asséchant ses recettes non permanentes.

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